...






                        

18:58

Anatomia patologica, tabloul clinic si tratamentul fistulelor



Fistulele se văd de cele mai multe ori pe peretele abdominal anterior, în regiunea subombilicală, inghinală, femurală, lombară, perineală (în locurile herniare).

Orificiul intestinal se găseşte la diferite niveluri ale intestinului subţire: fistule înalte jejunale, fistule mijlocii jejunoileale şi fistule joase ileale.

Modificările viscerelor situate în relaţie directă cu elementele fistulei, ca şi cele ale peretelui abdominal, sunt deosebit de importanţe. Este important de verificat ce prezintă segmentul intestinal aferent de fistulă (în amonteş şi segmentul deferent, distal de fistulă (în aval)). Ele deseori sunt libere şi nemodificate. Alteori, ansa deferentă este cudată prin aderenţe şi în acest fel lipsită de permeabilitate. Lipsa tranzitului intestinal, distal de fistulă, întreţine, permanentizează şi explică eşecurile unor tentative de reparare chirurgicală fără verificarea permeabilităţii intestinale din aval. Procesele aderenţiale aglutinează în jurul traiectului fistular mai multe anse intestinale şi marele epiploon; abcesele de retenţie se pot constitui în acest bloc de aderenţe, complicând şi mai mult morfopatologia fistulei. Peretele abdominal în jurul orificiului fistulos, suferă modificări profunde, ele constau în atrofia musculaturii, ulceraţii peptice ale tegumentelor (dermatite), deseori foarte întinse, complicate cu infecţie cronică; aceste alterări parietale se întâlnesc cu predilecţie în fistulele jejunale înalte, cu debit mare.

 

TABLOUL CLINIC. în examinarea bolnavului e necesar în toate cazurile o serie de explorări pentru a putea face un tratament eficace. Explorările se fac în mai multe etape. În primul rând se va preciza condiţiile în care a apărut fistula (cauze fistulei), data apariţiei (vechimea), caracterele lichidului, debitul şi variaţiile de debit, modificările stării generale ale pacientului în raport cu evoluţia fistulei. Este necesar cunoaşterea protocolului operator al intervenţiei primare şi eventual al reintervenţiilor.

EXAMENUL LOCAL – se vor preciza: dimensiunile şi localizarea orificiului (orificiilor) cutanate, starea tegumentelor din jurul fistulei (sunt ulceraţii, supuraţii sau cicatrice); starea peretelui abdominal (există sau nu supuraţii parietale): prin palpare se va căuta un eventual plastron fistulos sau abcese secundare perifistuloase; explorarea digitală a fistulei, în cazul orificiilor mari cutanate; fistulele cu orificiul cutanat strâmt vor fi explorate instrumental. În cursul examenului local se vor executa toate manevrele posibile (tuşeul rectal, tuşeul vaginal, ingestia de lichide colorate şi urmărirea timpului de apariţie la nivelul fistulei, etc.).

Explorarea radiologică poate pune în evidenţă elemente preţioase privind traiectul sau traiectele fistuloase, localizarea fistulei pe intestin, existenţa abceselor de retenţie şi permeabilitatea ansei eferente. Fistulografia este un examen simplu, obişnuit, care se practică direct (în cazul orificiilor cutanate mici) sau indirect (prin intermediul unei sonde de cauciuc introdusă până în lumenul intestinal când orificiul cutanat este mai mare. Radiografiile vor fi executate de faţă şi de profil, în poziţii optime, astfel încât să se obţină o vizualizare clară a situaţiei anatomice a fistulei. Fistulografia se va completa cu examenul radiologic baritat, descendent.

Elementul fundamental în fistulele intestinale constă în aprecierea stării biologice ale bolnavului. Curba ponderală este prima constantă, care indică în ce măsură fistula este tolerabilă sau nu. Scăderea progresivă şi rapidă în greutate, întâlnită în fistulele cu debit mare şi sus situate pe intestin, indică severitate deosebită a complicaţiei. Menţinerea greutăţii, independent de debitul fistulei, este de prognostic mai bun. Debitul fistulei este unul din criteriile principale de aprecierea a gravităţii: pierderile sub 100 ml în 24 ore sunt cele mai benigne şi nu ridică probleme deosebite de tratament; debitul de 1000 ml, sau mai mult, determinat de o fistulă jejunală înaltă, denutreşte rapid bolnavul şi este de prognostic sever. Mai bine tolerate sunt fistulele ileale situate aproape de cec, în care, independent de debit, starea generală se menţine satisfăcătoare.

Curba diurezei şi eliminările urinare de electroliţi şi uree sunt un indicator practic valoros la aprecierea echilibrului hidric şi electrolitic. Determinările sanguine (hemoglobina, hematocritul, ionograma, proteinograma, etc.) permit definirea corectă a sindromului de denutriţie produs de o fistulă intestinală.

 

FORME CLINICE.

  1. a) Fistule grave sunt cele sus-situate, pe jejun, cu un orificiu larg cutanat, prin care se scurge zilnic o cantitate mare de conţinut intestinal. Orificiul este larg şi adesea terminal. Ansa eferentă impermiabilă nu permite tranzitul intestinal, astfel încât scaunele lipsesc. Tegumentele din jurul orificiului fistular sunt erodate şi ulcerate prin digestie chimică, pe o zonă mai mult sau mai puţin extinsă. În cazurile neglijate, alterările tegumentare progresează pe toată pielea abdomenului. Pierderile masive de apă, electroliţi şi proteine, cât şi lipsa oricărui aport alimentar, determină o alterare gravă şi rapidă a stării generale. Asemenea fistule nu au tendinţe la vindecare spontană, bolnavii netrataţi sucombă în 15-20 zile.
  2. b) Fistule de gravitate medie sunt cele localizate pe porţiunea mijlocie a intestinului. Ele au un debit mai mic decât precedentele şi nu alterează foarte repede starea generală. Totuşi scăderea progresivă în greutate, alterarea progresivă a constantelor umorale constituie suficiente criterii de a le soluţiona chirurgical.
  3. c) Fistule “benigne” au un debit mic (100 ml/24 ore) şi un orificiu cutanat de diametru nesemnificativ. Tranzitul intestinal este normal, starea generală se menţine bună. Asemenea fistule nu prezintă un pericol vital.
® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

26

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017