...






                        

09:53

Angina vazospastica (de variant, Prinzmetal). Definitie. Mecanism. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament. Prognostic



Angina varianta sau Prinzmetal este forma specială de angină pectorală care este produsă prin spasm coronarian localizat, ce asociază supradenivelare de segment ST tranzitorie pe ECG. În mod caracteristic, apare în repaus, mai ales în a doua parte a nopții (orar fix).

 

MECANISM

Mecanismul exact al spasmului coronarian nu este cunoscut, însă ar putea consta în interacțiunea dintre un răspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,serotonina, endotelina, vasopresina) și o deficiență în sinteza oxidului nitric.

Deși în majoritatea cazurilor locul în care se produce spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, о proporție semnificativă de pacienți prezintă vase epicardice aparent  normale angiografic.

Angina Prinzmetal apare la pacienți mai tineri, cu mai puțini factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociată cu fumatul (fumatul afectează vasodilatația coronariană mediată  de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu durata de până la 30 minute, răspund prompt la nitroglicerină şi pot fi însoțite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistolă. О parte din pacienți asociază fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud , migrena.

Examenul fizic în afara durerii este normal. Caracteristicele clinice nu diferențiază cu exactitate pacienții cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Totuși cei din ultima categorie pot avea о combinație de angină de efort cu prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST.

ECG în timpul durerii (indicație de clasa I a Societății Europene de Cardiologie) pune diagnosticul de certitudine . Modificarea tipică о reprezintă supradenivelarea segmentului ST în cel puțin două derivații ce privesc același teritoriu, cu dispariția modificărilor în afara crizei anginoase.

Modificările ECG din timpul episodului de angină  Prinzmetal se aseamănă cu faza hiperacută a infarctului miocardic. Ca și în infarct în prima etapă, se observă unde T hiperacute (înalte și ascuțite), urmate de supradenivelarea ST. Unda R crește în dimensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai întâi o supradenivelare ST  concavă în sus, evoluând apoi la una  convexa în sus, cu formarea eventuală a a unei unde monofazice. Supradenivelarea ST este însoțită de subdenivelare ST„în oglinda  în teritoriul„ opus. În supradenivelările de ST importante (mai ales in teritoriul anterior), unda R crește nu doar în amplitudine, ci și în durată dând impresia apariție unui bloc intraventricular. Această „undă R gigantă „  se datorează unei tulburări de conducere focale , ce apare doar în zona de ischemie severă. Rareori,în episodul de angină vasospastică pot apărea unde Q care împreună cu supradenivelarea ST determină un aspect ECG identic cu cel din infarctul   miocardic acut. Aceste unde Q dispar după episod odată cu supradenivelarea de segment ST.

Supradenivelarea de segment ST poate apărea concomitent sau succesiv în derivațiile inferioare și anterioare. Această situație se asociază cu risc crescut de moarte subită, prin prezența spasmului la nivelul mai multor vase coronariene.

În episoadele de angină Prinzmetal, pot apărea tulburări de ritm ventricular (de la extrasistole ventriculare până la tahicardie ventriculară  susținută și fibrilație ventriculară) și diferite grade de bloc atrioventricular, ce pot duce la moarte subită aritmică. Undele R gigante, alternanța de segment ST sau dispersia QT reprezintă predictori pentru aritmii.

            Monitorizarea Holter ECG (indi­cație de clasa IIa a SEC) evidențiază supradenivelarea tranzitorie de segment STaritmii ventriculare sau tulburări de conducere tranzitorii

Testul ECG de efort are о valoare limitată la pacienții cu angină Prinz­metal. Răspunsul pacienților cu angină Prinzmetal la testul de efort ECG este variabil; au fost observate în proporții relativ egale supradenivelarea de segment   ST,    subdenivelarea  de segment ST sau nici o modificare a  segmentului ST în timpul exercițiului, în relație directă сu leziunea coronariană subiacentă sau cu provocarea spasmului indus de efort.

Testul la ergonovină (indicație de clasa IIa a SEC) este  cel mai sensibil și specific test de provocare a spasmului și diagnostic când apare supradenivelarea de segment ST. Ergonovina stimulează  receptorii alfa și serotoninergici, determinând un efect constrictor pe musculatura netedă vasculară. Se efectuează doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni nesemnificative și în condiții de motorizare,datorită riscului de aritmii maligne sau necrozei miocardice care pot fi uneori induse de ergonovină. Alte teste de provocare  a spasmului coronarian sunt : testul presor la rece, testul prin hiperventilație (induce alcaloză), testul cu acetilcolină și,  mai  rar, cu serotonină, histamină sau dopamină.

            Coronarografia (indicație de clasa I a SEC) evidentiază în majoritatea cazurilor stenoze arteriale, localizate proximal pe cel puțin unul din vasele mari. În unele cazuri arterele epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, excentrice, ce reduc diametrul vasului  cu 30-50%.

 

TRATAMENT

Oprirea fumatului este esențială. Tratamentul medical constă în nitrați, care sunt foarte eficienți pentru remiterea episodului de angină, dar mai puțin eficienți pentru prevenirea lui și în blocanți de calciu, care reprezintă medicația de elecție.

            Blocantele canalelor de calciu acționează prin blocarea intrării ionului de calciu în celula musculară netedă, având drept consecință vasodilatația coronariană. Toate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de generație, și-au dovedit eficiența în angina vasospastică. Mai mult, blocantele canalelor de calciu acționează atât la pacienții cu coronare  normale, cât și la cei cu leziuni coronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat și prevenirea recurenței aritmiilor, la pacienţii supraviețuitori ai unui stop cardiac datorat spasmului coronarian.

          Durata terapiei poate varia de la un an, în cazul episoadelor în care se înregistrează remisiune spontană a spasmodicității, până la toată viața, în cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. În unele cazuri, întreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al simptomelor.

În cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substanțe: amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai enzimei de conversie, nicorandil, cu un răspuns clinic extrem de variabil. Recent, a fost propusă о strategie terapeutică nouă cu fasudil, un inhibitor de rho-kinaza, enzimă ce joaca un rolul central in hipercontractilitatea musculară.

Beta-blocantele pot determina vasoconstricție coronariană prin blocarea receptorilor beta 2 și prin defrenarea receptorilor alfa, astfel că beta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unică în angina Prinzmetal. În schimb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, în special la pacienții cu leziuni coronariene semnificative.

Angioplastia coronariană este utilă în angina Prinzmetal cu stenoze semnificative, însă spasmul poate reapărea în alte zone ale coronarelor. De aceea este necesară continuarea medicației cu blocante de calciu, cel puțin 6 luni de la realizarea angioplastiei cu stent.

Chirurgia cardiovasculara, prin by-pass aortocoronarian,este indicată doar în cazurile cu stenoze coronariene severe,cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din totalul pacienților operați

 

PROGNOSTIC

Prognosticul  pacienților   cu   angina   Prinzmetal  s-a îmbunătățit spectaculos odată cu introducerea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yasue  și colaboratorii a demonstrat o supraviețuire la cinci ani între 89%  și 91%. Prognosticul este favorabil în special la  pacienții fără leziuni coronariene, fiind mai puțin favorabil la pacienții ce asociază leziuni coronariene semnificative. Rovai și colaboratorii au arătat,într-un studiu efectuat pe 162 de pacienți, o supraviețuire la cinci ani de 95% la pacienții cu leziune unicoronariană, comparativ cu 80%  pentru pacienții multicoronarieni.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

215

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017