Afecțiune articulară inflamatorie nesupurativă, cu un component autoimun minimal, ce se instalează în scurt timp după infecții intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziție genetică.

EPIDEMIOLOGIE

Frecvent la bărbați tineri. Vârsta 18-40 de ani. La militari tineri 4/1000 cazuri.

ETIOLOGIE:

Factori bacterieni – mycoplasma, chlamydia, salmonella, shigella (flexneri), klebsiella, yersinia, ureaplasma (urealyticum).

PATOGENIE:

Mecanismele includ:

• sensibilizarea celulelor imunocompetente cu exo și endotoxine bacteriene specifice

• lansarea cascadei inflamatorii la nivelul cartilajului articular

• activarea enzimelor litice, articulare și a osteoclastelor în articulația afectată prin inflamație aseptică

Se impune teren genetic predispozant, adică prezența antigenului leucocitar uman (HLA B27).

MANIFESTĂRI CLINICE

Sindrom articular: oligo sau poliartrita asimetrică, ce afectează preponderent articulațiile mici și medii ale membrelor inferioare (genunchi, talocrurale, ale plantelor). Articulațiile sunt tumefiate, fierbinți, dureroase la mișcări pasive și active. În cazuri cronice, se poate dezvolta dactilita (degete în formă de crenvurst).

Entezita: inflamație la nivelul inserției osoase a tendoanelor, ligamentelor, fasciilor. Cel mai frecvent în locurile de inserție a aponeurozei plantare și tendonului ahile pe calcaneu. Se manifestă prin durere, tumefacție, parestezii.

Lombalgii: 50%, din cauza implicării articulațiilor sacroiliace, intervertebrale.

Afectarea pielii, mucoaselor și unghiilor:

1. cheratodermie blenoragică plantară și palmară,

2. eritem nodos,

3. unghii subțiri și stratificate,

4. ulcerații bucale,

5. balanita carcinată.

Afectare oculară:

1. conjunctivita (manifestarea clasică a triadei sindromului Reiter),

2. uveita acută,

3. episclerita,

4. keratita,

5. ulcerații corneene.

Afectare digestivă:

1. infecție entero-colitică,

2. diaree și colică abdominală,

3. colita ulceroasă nespecifică,

4. boala Crohn.

Afectare renală:

1. proteinurie nesemnificativă,

2. microhematurie,

3. nefropatii prin depozitări de IgA,

4. amiloidoza renală.

Afectare cardiovasculară:

1. tulburări de conducere prin nodul AV,

2. aortită și regurgitația aortică,

3. miocardita,

4. tromboflebita recidivantă.

AFECTĂRI ARTICULARE FRECVENTE ÎN ARTRITA REACTIVĂ

Cel mai frecvent se afectează articulațiile mici și medii ale membrelor inferioare: genunchi, talocrurale, mici ale plantelor.

Sindromul articular apare după o artrită postinfecțioasă, inflamatorie, și intervine acut după 2-4 săptămâni de la o uretrită sau gastroenterită. Este asimetrică, mai frecvent oligoartrita. Poate să afecteze până la 4 articulații.

Articulațiile sunt tumefiate, fierbinți, dureroase la mișcări pasive și active. Deseori se întâlnește așa-zisul degete în formă de crenvurst.

CRITERII DIAGNOSTICE

După Amor, Dougados, Mijiyava (1990):

1) Simptome clinice sau istoric de:

• durere dorsală sau lombară nocturnă sau redoare matinală a coloanei dorsolombare

• oligoartrita asimetrică

• durere fesieră

• deget încârnat

• talalgie (dureri ale calcaneului) sau alte dureri entesopatice

• irită (inflamația irisului)

• uretrită gonococică sau cervicită cu cel mult o lună înaintea debutului artritei

• diaree acută cu cel mult o lună înaintea debutului artritei

• psoriazis, balanita, boală inflamatorie intestinală (colita ulceroasă, boala Crohn).

2) Semne radiografice:

- sacro-ileita (bilaterală de gradul 2 sau unilateral de gradul 3).

3) Teren genetic:

- prezența HLA-B27, istoric familial de artrită reactivă, uveita sau boala inflamatorie intestinală.

4) Răspuns la tratament:

- ameliorare după 24 de ore după administrarea de AINS.

După Sieper și Braun:

• artrita asimetrică

• afectarea membrelor inferioare

• manifestarea clinică a infecției suportate + diaree (4 săptămâni înainte de debut), uretrita (4 săptămâni înainte de debut), analiza bacteriologică pozitivă pentru Salmonella, Shigella, Yersenia, depistarea Chlamydia trachomatis, depistarea serologică a infecției provocate de Salmonella sau

Shigella, anticorpi la Chlamydia trachomatis, depistarea ADN la Chlamydia prin PCR

• excluderea altor boli reumatice.

INDICI DE ACTIVITATE A PROCESULUI INFLAMATOR

Calcularea scorului presupune următorii indici:

• nr articulațiilor tumefiate

• nr articulațiilor dureroase

• aprecierea gradului durerii de către pacient

• aprecierea stării generale

• valoarea proteinei C reactive în mg/dl.

Aprecierea durerii: lipsește (0 puncte), moderată (1), severă (2). 

Starea generală: bună (0 puncte), medie (1), gravă (2).

Pentru durerea la palpare, este scorul MASES:

1. Prima articulaţie costocondrală (dreapta)

2. Prima articulaţie costocondrală (stânga)

3. A 7-a articulaţie condrocostală (dreapta)

4. A 7-a articulaţie condrocostală (stânga)

5. Spina iliaca anterosuperioară (dreapta)

6. Spina iliaca anterosuperioară (stânga)

7. Spina iliaca posterosuperioară (dreapta)

8. Spina iliaca posterosuperioară (stânga)

      9. Crestele iliace (dreapta)

10. Crestele iliace (stânga)

11. Al 5-lea proces spinos lombar

12. Inserţia proximală a tendonului lui Ahile (dreapta)

13. Inserţia proximală a tendonului lui Ahile (stânga).

În total maxim 13 puncte.

DIAGNOSTIC DEFINITIV ȘI DIFERENȚIAL

DIAGNOSTIC:

Principiile sunt următoarele:

• evidențierea factorilor trigger (infecțiile uro-genitale, entero-colitice)

• determinare susceptibilității genetice (determinarea HLA B27)

• debutul bolii (acut până la 6 luni, trenant 6-12 luni, cronic +12 luni)

• simptomele de afectare articulară, a coloanei vertebrale

• simptomele de afectare sistemică, cu manifestarea gradului procesului inflamator

• tratamente efectuate anterior (antibiotice, AINS).

Se determină:

• hemoleucograma

• VSH

• proteinca C reactivă

Agentul patogen se poate izola prin metodele:

• microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare)

• imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici în serul pacientului)

• molecular-biologice (reacție de polimerizare în lanț).

Există teste pentru determinarea implicării în proces a organelor interne și efectuarea diagnosticului diferențial:

• factor reumatoid

• tipizarea la HLA-B27

• analiza generală a urinei

• biochimia serică (ALAT, ASAT, bilirubina totală și fracțiile ei, fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina totală)

• puncție articulară (în caz de sinovită) cu examinarea bacteriologică (molecular-biologic prin reacția de polimerizare în lanț la ADN agentului provocator) și clinică a lichidului sinovial

• examinarea radiologică a articulațiilor afectate și articulațiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic

• ultrasonografia articulară sau CT, RMN, scintigrafie scheletică.

Teste pentru determinarea infecțiilor asociative:

• la HIV/SIDA

• la VHB.

DIFERENȚIAL:

1. Artrita septică (gonococică),

2. microcristalinice (guta)

3.  FRA,

4. artrita reumatoidă

5. sindromul Still,

6. alte spondiloartrite seronegative (spondiloartrita anchilozantă, artrita psoriazică).

PRINCIPII DE TRATAMENT

Scopul – prevenirea apariției bolii sau recidivelor, scurtarea duratei puseelor evolutive și împiedicarea cronicizării.

Medicamentos:

1. Antibacterial – simultan la partenerii cuplului.

• tetracicline: doxiciclina 200 mg/zi timp de 10-14 zile

• macrolide: claritromicina 1 g/zi timp de 10-14 zile, azitromicina 500 mg în prima zi și apoi 250 mg/zi timp de 6 zile, roxitromicina 300 mg/zi în 10-14 zile

• chinolonilor: ciprofloxacina 1 g/zi, ofloxacina 400 mg/zi, lomefloxacina 400 mg/zi, perfloxacina 800 mg/zi. Timp de 10-14 zile.

Se pot efectua asocieri între macrolide și chinolone, sau tetracicline și chinolone.

2. AINS – combaterea artralgiilor, semnelor de artrită. Se preferă terapii de scurtă durată, pe parcursul perioadelor algice. Se vor asocia cu inhibitorii pompei de protoni (gastroprotecție).

• diclofenac: 75-150 mg/zi în 2 prize

• meloxicam: 7,5-15 mg/zi în 2 prize

• nimesulid: 100-200 mg/zi în 1-2 prize

• ibuprofen: 800-1600 mg/zi în 2-3 prize

• flurbiprofen: 100-200 mg/zi în 2 prize.

3. Corticosteroizi – alternativa la AINS. Durata maximală a tratamentului e de 14 zile.

- prednisolon: 5-15 mg/zi

- metilprednisolon: 4-8 mg/zi

Formele intraarticulare (metilprednisolon, betametazon) se administrează maxim de 2 ori pe an.

4. Tratament remisiv (DMARD) – în caz de formă cronică, persistentă

• sulfasalazina: inițial 500 mg/zi, cu creșterea treptată până la 2-3 g/zi

• metotrexat: 7,5-12,5-15 mg/săptămână, per oral sau i/m, în asociere cu administrarea de acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg/zilnic). Cel mai eficient în complicații renale.

Tratament local:

- comprese la articulațiile alterate: sol. Dimexid de 50%-5ml + sol. Diclofenac 3 ml + ung. Heparina 2 cm Nr. 25

- masaj local cu ung. Capsicam sau Viprasol, Nr. 15 în 3 cure/an - aplicarea largă a ung. antiinflamatoare.

Balneo-fizioterapeutic:

- metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice, hidroterapie. Are ca scop ameliorarea durerii, reducerea inflamației, tonifierea musculaturii, prevenirea osteoporozei, prevenirea atrofiei musculare.

PROFILAXIE

Presupune următoarele:

• tratamentul coresc al infecțiilor urogenitale, gastrointestinale

• cercetări periodice a femeilor până la 30 de ani, după avorturi

• lucrul profilactic în instituțiile de învățămând inclusiv în școli cu adolescenți

• tratamentul ambilor parteneri sexuali.

COMPLICAȚII

1. Cardita,

2. miocardita,

3. aortita cu insuficiența valvei aortice,

4. glomerulopatii,

5. amiloidoza renală,

6. sinovitele reactive recurente,

7. uveita cronică,

8. anchiloze articulare.

PROGNOSTIC

Majoritatea persoanelor se recuperează integral, își pot relua activitățile inițiale în 6 luni după apariția primelor simptome, aceste fiind mai puțin severe.

Factorii de predicție negativă:

• artrita coxofemurală (cel mai semnificativ)

• VSH +30 mm/oră

• limitarea mobilității coloanei lombare

• deget în crenvurst

• oligoartrita

• HLA B27

• infecție HIV/SIDA

• infecție VHB

• debutul până la 16 ani

• eficacitate slabă AINS.

Dacă sunt 3 factori – predicție negativă.