...




                        

09:56

Boala Parkinson



Este o afecţiune neurologică progresivă cauzată de degenerarea neuronilor dopaminergici.

 

            Epidemiologie:

  • Cea mai frecventă afecţiune neurologică după bolile cerebrovasculare şi epilepsie.

  • Cea mai frecventă boală neuro-degenerativă după boala Alzheimer.

  • Răspândită pe tot globul, în toate regiunile geografice, în toate populaţiile.

  • Prevalenţă: în populaţia generală 1‰; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2%

  • Incidenţă: 20 / 100 000 de persoane

  • Predominanţă:  rasa albă

  • bărbaţi

  • populaţia din regiunile nordice

  • mediul rural (pesticide?)

  • Este o afecţiune sporadică.

  • Nu prezintă în general tendinţă familială. Incidenţa familială este de 1-2%. Formele familiale prezintă caractere de transmitere de tip autosomal dominant şi autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabilă s-ar găsi pe braţul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. În aria linkage-ului se găseşte gena a synnucleinei (proteină presinaptică ce se găseşte în bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substanţa neagră şi este o componentă abundentă a corpilor Levy)

 

Patogenie:

  • Anomaliile răspunzătoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale.

  • Rol important au ganglionii bazali:

  • striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi

  • palidum: segment intern şi extern

  • nucleii subtalamici

  • substanţa neagră->pars compacta (dopaminergică) şi pars reticulata

  • De asemenea cu rol important:

  • ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii

  • regiunea ventrală talamică

  • segmentul pedunculo-pontin

Circuitele ganglionilor bazali:

-direct->globus palidus intern şi substanţa neagră reticulată

-indirect->globus palidus extern şi nucleii subtalamici

-bucle de feed-back de la cortex la substanţa neagraă

-neurotransmiţători excitatori->acetilcolină,glutamat

-neurotransmiţători inhibitori->GABA

-neurotransmiţători excitatori şi inhibitori->dopamina

Striosomii:

  • cele mai studiate molecule din striat

  • nivele crescute de receptori opiacei şi receptori D1 pentru dopamină

  • neuropeptide: dinorfina şi substanţa P

  • Matricea extrastriosomală: bogată în receptori D2, markeri colinergici,enkefaline

 

Histopatologie:

  • Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de peste 60%.

  • Degenerarea se produce în: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom (vegetativ).

  • Prezenţa corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.


Factori implicaţi în lezarea neuronală:

  • producţia de radicali liberi

  • stressul oxidativ

  • producţia de glutation disulfid

  • eliberare de aminoacizi excitatori

  • oxizii nitrici

     Date neurochimice:

  • ↓ concentraţia de dopamină.

  • Dopamina şi alte catecolamine se sintetizează din tirozină.

  • Dopamina se metabolizează:

  • MAO (70%)

  • Catecol O-metil transferază (10%)

  • Repreluare de către neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%)

  • Confirmarea importanţei sistemului dopaminergic apare din observaţiile asupra intoxicaţiilor accidentale la drogaţi cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidroxipiridină (MPTP), când este distrus neuronul dopaminergic->boală Parkinson

Clinic:

Debut insidios, în general în decada a 6-a, cu o medie în jurul vârstei de 55 ani, cu manifestări asimetrice, printr-o tremurătură uşoară sau o akinezie mai mult sau mai puţin globală.

Tremor:

  • semnul cel mai frecvent

  • este postural

  • frecvenţă de cca. 4-6 / secundă

  • predomină la mâini, dar poate afecta şi m.i., trunchi, buze, limbă

  • diminuă în mişcările voluntare,dispare în somn

  • accentuat de emoţii,frig,dacă pacientul se concentrează

Rigiditate:

  • domină la musculatura tronculară şi a gâtului

  • atitudine particulară->trunchi uşor aplecat înainte,coatele şi genunchii uşor flectaţi,degete în flexie,articulaţiile mâinii în extensie

  • Akinezia/hipokinezia:

  • mişcările se fac cu întârziere

  • facies imobil, de mască,fijat,de poker

Tulburări de postură:

  • pierdere particulară a mişcărilor mici spontane, normale, de adaptare posturală

  • bolnavul are tendinţa de cădere în faţă sau în spate

Tulburări psihice:

  • anxietate

  • depresie

  • demenţă (până la 1/3 din pacienţi)

Tulburări în sfera sistemului nervos autonom:

  • hipercrinie sebacee

  • hiperhidroză palmară şi plantară

  • hipersudoraţie

  • încetinirea tranzitului intestinal

  • tulburări urinare

 

Examen obiectiv neurologic

-tremor

-rigiditate

-akinezie

-tulburări de postură

-reflectivitate normală (cu excepţia reflexelor de postură)

-sensibilitate normală

 

Forme clinice:

  • Generalizată: se întâlnesc toate elementele

  • Hemiparkinsonism

  • Parkinsonism:

  • tremulant

  • akinetic

  • akinetic-hipertonic

 

Evoluţie: dependentă de forma clinică, de condiţiile de viaţă şi tratament.

Investigaţii complementare:

  • CT cerebrală:

  • nu se evidenţiază modificări specifice ale substanţei negre

  • poate totuşi arăta atrofia cerebrală în evoluţie

  • RMN: poate releva diminuarea de volum a substanţei negre (pars compacta)

  • PET: se utilizează fluoro dezoxiglucoza, evidenţiindu-se o scădere cu peste 50% a captării în nucleii bazali.

Diagnostic pozitiv: 

Pe baza criteriilor Societăţii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.

  1. Prezenţa a cel puţin 2 din următoarele:

  •  tremor,

  • rigiditate,

  • bradikinezie,

  • tulburări posturale.

  1. Debut

  2. Asimetria manifestărilor este persistentă.

  3. Răspuns bun la L-Dopa.

  4. Absenţa unor semne care pot exclude diagnosticul de boală Parkinson:

  • antecedente de encefalită, AVC, tratamente cu antagonişti dopaminergici

  • crize oculogire

  • semn Babinski

  • semne cerebeloase

  • paralizii supranucleare

  • disautonomii severe şi precoce

  • demenţă severă şi precoce

  • răspuns negativ la L-Dopa

  • remisiuni persistente ale simptomelor

  • modificări particulare la CT,RMN,PET

 

Definiţii:

Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerări primare.

Sdr. parkinsonian: grup de manifestări similare celor din boala Parkinson, care apar în afecţiuni sau condiţii determinante (în mod secundar).

Parkinson plus: afecţiuni neurologice care, ca şi boala Parkinson, sunt degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, căi nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel.

 

Diagnostic diferenţial:

  • parkinsonian postencefalitic.

  • parkinsonian toxic, în intoxicaţii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO, MPTP.

  • parkinsonian medicamentos (iatrogen):

  • Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)

  • Depletive de dopamină->rezerpină

  • Substanţe care acţionează ca falşi transmiţători (a metildopa, Dopegyt)

  • Alte preparate: antagonişti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericină

  • parkinsonian vascular.

  • parkinsonian posttraumatic.

  • parkinsonian posttumoral.

  • parkinsonian metabolic: pancreatita acută, disfuncţii paratiroidiene, tulburări ale metabolismului acidului folic.

  • parkinsonian prin degenerări sistemice neuronale.

  • paralizii supranucleare progresive

  • degenerescenţa striato-nigrală

  • atrofia olivo-ponto-cerebeloasă

  • degenerescenţa cortico-bazală

  • Shy-Dräger

  • demenţiale.

  • Boala Wilson.

  • Coreea Huntington.

  • Boala Halleborden-Spatz

  • Atrofia palidală primară

  • Atrofii multisistemice

 

Tratament:

  • individualizat

  • trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională

  • în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de disabilitate funcţională

  • să se controleze adecvat simptomele şi semnele

  • să se evite cât mai bine efectele secundare

  • să fie eficient un timp cât mai îndelungat

  • Dieta: să fie bogată în legume, fructe; aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.

  • Activitate fizică:adaptată posibilităţilor dar constantă.

Medicamentos:

  1. Agenţi dopaminergici:

         L-Dopa , precursor dopaminic:

  • cel mai eficient, dar nu reuşeşte să compenseze pierderea neuronală.

  • străbate bariera hematoencefalică

  • în timp apar efecte secundare:

  • fluctuaţii sau variaţii în răspunsul farmacologic (de sfârşit de doză,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,”freezing”), mişcări involuntare (diskinezii, distonii), halucinaţii se asociază cu medicamente care îi inhibă metabolizarea în afara neuronului:

  •  inhibitori de decarboxilază (carbidopa-Sinemet, benserazidă-Medopar), care favorizează trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalică; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agonişti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamină (Amantadină); blocanţi ai receptorilor de dopamină (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline)

  1. Agenţi nondopaminergici:

  • anticolinergice->trihexifenidil,benztropină,biperiden,ethopropazine

  • antihistaminice->difenhidramină,orfenadină,clorfenozamină

  • antidepresive triciclice->amitriptilină

  • antipsihotice

  • antistress->BZD

  • miorelaxante

  • vitamine

  • antioxidante

În timp, terapia cu L-Dopa îşi pierde eficienţa, ceea ce duce la reapariţia progresivă a manifestărilor. Din acest motiv sunt încurajate cercetările asupra unor substanţe trofice, care să stopeze degradarea neuronală:

-efect neuroprotector->selegilina

-factor neurotrofic ce derivă din linia celulară glială (GDNF)->refacerea sistemului nigrostriat

 

Chirurgical:

  • chirurgie stereotaxică: talamotomie, palidotomie

  • talamostimulare

  • implante neuronale cu ţesut fetal potenţial dopaminergic

 

Altele:

  • kineziterapia

  • psihoterapia

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

191

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017