...






                        

21:24

Boala renală diabetică (nefropatia diabetica)



Boala cronică de rinichi, diagnosticată la un pacient cu diabet zaharat, este denumită boală renală diabetică. Se apreciază că 25-50% dintre pacienții diabetici dezvoltă nefropatie diabetică sau boală renală diabetică – termen folosit în prezent, și necesită dializă ori transplant renal. Ca entitate nosologică, BRD este diferită de noțiunea ”nefropatie diabetică ”, ce a fost și este încă utilizată cu același înțeles; diagnosticul nefropatie diabetice presupune, în plus față de de definiția și criteriile de diagnostic ale BRD și demonstrarea leziunilor de glomeruloscleroză caracteristice pentru DZ, prin puncție și biopsie renală.

În țările economic dezvoltate BRD reprezită cea mai importantă cauză de includere a pacienților cu boală renală aflată în stadiul final ( end stage renal disease ESRD) în programele de substituție renală cronică.

Incidența și prevalența BRD sunt mai bine caracterizate în cazul DZ tip 1, deoarece, în majoritatea acestora, momentul debutului clinic este precis stabilit, spre deosebire de DZ tip 2. diabetului. Studiile clinice UKPDS au demonstrat că riscul de BRD este aproximativ egal, indiferent de tip. După 10-15 ani de evoluție a Dz, între 20 și 30% dintre pacienți prezintă BRD în stadiul de microalbuminurie sau incipient, cu sau fără reducerea RFG, iar alți 5% sunt deja în stadiul de BRD clinic sau proteinuric. După mai mult de 20-25 ani de evoluție a Dz, probabilitatea de apariție a unor cazuri noi de BRD este mai mică de 1% pe an.

Acest tip de distribuție în timp a diagnosticului de BRD este complet diferit de al celorlalte complicații microvasculare ale DZ (retinopatia și neuropatia) și confirmă ipoteza că pacienții cu DZ pot fi divizați într-o populație susceptibilă la BRD, respectiv o altă subpopulație  ”protejată” de BRD, iar susceptibilitatea, respectiv ”protecția”  sunt datorate substratului genetic.

Criteriile de diagnostic ale BRD sunt următoarele:

  • demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA) mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie clinică), indiferent de valoarea estimată a ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ; scăderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m, indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină, sau;
  • prezența unei REA între 30 – 300mg/zi (microalbuminurie), asociată cu retinopatie proliferativă.

Rata de filtrare glomerulară eRFG se calculează prin ecuația MDRD.

Patogeneză

Mecanismele patogenetice incriminate în prezent în BRD sunt interdependente și se ”intersectează” în mai multe puncte. Mai jos sunt descrise pe scurt mecanismele de bază:

  • predispoziția / protecția genetică este recunoscută drept cel mai important factor de risc pentru BRD, atât la pacienții cu DZ tip 1, cât și cel de tip 2. Din punct de vedere conceptual, rolul substratului genetic este de a conferi rezistența țesuturilor renale, sau, dimpotrivă, de a crește vulnerabilitatea acestora la injuria compexă, indusă de hipergicemie (spre exemplu rata fenomenului de glicozilare a proteinelor).
  • Hiperfiltrarea/hiperfuncția glomerulară, apărută chiar de la debutul DZ, ce are la bază mecanisme complexe, printre care cele mai bine studiate sunt:
    • disfuncția endotelială (probabil de cauză inflamatorie) , care, în prezența excesului extracelular de glucoză și a pătrunderii intracelulare a acesteia, pe căi non insulinodependente (GLUT 1), induce o producere excesivă de NO, ce are drept consecință vasodilatația arteriolelor glomerulare, mai accentuată a arteriolei aferente, deoarece a nivelul său densitatea pentru receptorilor pentru substanțe vasoconstrictoare (angiotensina II, endotelina I etc.) este mai redusă. Această asimetrie vasomotorie expică fenomenul de creștere a presiunii intraglomerulare, și este cel mai important determinant al hiperfiltrării;
    • scăderea volumului circulant efectiv (ca urmare a vasodilatației NO-induse a microcirculației) declanșează activarea sistemului nervos simpatic, cu stimularea consecutivă a SRAA și accentuarea hipertensiunii intraglomerulare. Activarea SRAA reprezintă și un stimul al sintezei de către ceulee mezangiale a anumitor citokine specifice care vor juca un rol cheie în evouția BRD.
  • Acumuarea de matrix mezangial extracelular (MEC) este o etapă fiziopatologică importantă, ce se manifestă prin creșterea volumului mezangial și îngroșarea a membranelor bazale. Cauza fundamentală a acumulării  MEC este dezechilibrul dintre ratele de producție și cele de degradare a acesteia (creșterea producției și/sau reducerea degradării). Printre factorii incriminați în producerea acestui fenomen sunt: activarea sistemului proteinkinazei C, stresul mecanic, secundar creșterii presiunii intraglomerulare, creșterea nivelurilor unor molecule bioactive, cum sunt factorii de creștere
  • Procesul de glicooxidare și stresul oxidativ reprezintă, cel mai important mecanism fiziopatologic, din punct de vedere cantitativ. Aceste procese înglobează numeroase mecanisme lezionale, care au în comun generarea unor molecule potențial toxice, fie prin interferarea proceselor metabolice normale, fie prin activarea în exces a anumitor celule sau prin declanșarea apoptozei sau a necrozei anumitor celule.
  • Sindromul inflamator și insulinorezistența procese ce au în centrul lor celulele active metabolic, în cazul BRD, endoteliile vasculare și celulele mezangiale. Inflamația asociată cu BRD are două comonente: secreția crescută de citokine proinflamatorii și infiltratul gomerulo-interstiția cu celulel inflamatorii.
® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

70

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017