...






                        

16:29

Bolile glomerulare. Bolile rinichilor



Bolile rinichilor sunt frecvente în practica medicală dar decesele cauzate de ele reprezintă mai putin de o zecime din cele de cauză cardio-vasculară. Pentru recunoaşterea lor exactă şi tratarea lor corectă este însă necesară o bună cunoaştere a unor particularităţi structurale şi funcţionale ale acestor organe cu repercursiuni asupra patologiei. În cazul bolilor de rinichi, a nefropatiilor, cu excepţia malformaţiilor şi tumorilor, de multe ori este dificil să se precizeze caracterul predominant inflamator, de nefrită a bolii, în contrast cu cel distrofic, de nefroză: ambele categorii de leziuni interesează parenchimul renal.Este mai bine să se clasifice aceste boli în funcţie de structurile renale care sunt interesate preferenţial în boli glomerulare, tubulare, interstiţiale şi vasculare. Aceasta clasificare reproduce în bună măsura primele observaţii consistente asupra modificărilor patologice ale rinichilor făcute de Richard Bright în 1827. După acest autor la bolnavi cu albuminurie şi edeme se puteau întâlni 4 aspecte patologice: rinichi mare roşu, rinichi mare alb, rinichi mare pestriţ şi rinichi mic scleros. La începutul secolului nostru Franz Volhardt a arătat că aceste aspecte diferite sunt urmarea interesării predilecte a glomerulilor, tubilor şi vaselor din rinichi.

În ultimii ani s-au obţinut progrese importante în individualizarea şi precizarea diferitelor boli renale prin confruntarea simptomatologiei clinice cu leziunile microscopice care stau la baza lor. Un rol important i-a revenit puncţiei renale care a permis examinarea acestor leziuni în timpul vieţii şi urmărirea evoluţiei lor. Metode perfecţionate ale anatomiei patologice, în special microscopia electronică şi imunomicroscopia au permis descifrarea în mare măsură a complicatei patologii renale. Poate în nici un domeniu al patologiei înţelegerea diferitelor boli nu este atât de strâns legată de studiul leziunilor microscopice.

 

Bolile glomerulare.  Probleme actuale de structură a glomerulului

 

Glomerulul sau corpusculul renal al lui Malpighi este o formaţiune sferică cu diametru de 150 - 250 microni constituită dintr-o reţea capilară dispusă între 2 arteriole (sistem port arterial) şi acoperită cu o capsulă epitelială cu pereţi dubli, capsula lui Bowman. Fiecare corpuscul prezintă un pol vascular prin care pătrunde artera aferentă şi iese artera eferentă şi un pol urinar care reprezintă continuarea capsulei lui Bowman cu porţiunea tubulară a nefronului.

Artera aferentă pătrunde în corpusculi şi se divide în 5 - 8 ramuri care apoi formează tot atâţia lobuli de capilare anastomozate între ele. Existenţa acestor lobuli explică posibilitatea lezării parţiale sau în focar a glomerulului, întâlnită în unele boli. Aceste capilare se continuă apoi, prin intermediul unor ramuri mai mari cu artera eferentă.

Capilarele sunt delimitate de un rând de celule endoteliale a căror citoplasmă  este prevăzută cu pori sau fenestraţii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o membrană bazală care apare ca o lamă continuă în întregul ghem vascular, formând cute care delimitează capilarele trecând de la unul la altul fără să le încercuiască complet.

Zona îngustă de perete capilar lipsită de membrană bazală este formată numai de celula endotelială întărită de rare celule mezangiale, celule din fragilul ţesut conjunctiv intraglomerular. Membrana bazală este constituită din 3 straturi omogene, unul central, mai dens, lamina densă, dispus între două straturi mai puţin dense, lamina rară internă şi externă. Are o structură glicoproteică şi se presupune că permeabilitatea ei pentru macromolecule este determinată de gradul de polimerizare a acestor substanţe, întrucât nu s-au putut pune în evidenţă pori, nici chiar în cazul unor boli caracterizate prin proteinurie marcată.

Peste membrana bazală se aplică foiţa viscerală a capsulei lui Bowman formată din celule epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, întrucât vin în contact cu membrana bazală prin intermediul unor prelungiri în formă de picioruşe sau procese. Aceste procese delimitează între ele nişte spaţii de filtrare acoperite de o membrană subţire numită membrană de filtrare. Rezultă că există locuri în care coincidenţa porului endotelial cu un spaţiu de filtrare face din membrana bazală singura barieră între spaţiul vascular şi cel capsular.

Între capilare, în special în porţiunea centrală a lobulului, există un redus ţesut conjunctiv, mezangiul, format dintr-o substanţă fundamentală spongioasă şi celule mezangiale asemănătoare pericitelor din adventiţia vaselor. Aceste celule completează uneori peretele lipsit de membrană bazală al capilarelor şi sunt dotate cu proprietăţi fagocitare, ca şi cu capacitatea de a forma fibre colagene. Ca şi membrana bazală, substanţa fundamentală a mezangiului este PAS - pozitivă, ceea ce permite punerea în evidenţă a ambelor structuri la microscopul optic.

Formaţiunile descrise sunt de multe ori modificate în cursul diferitelor boli ale glomerulului, ceea ce permite recunoaşterea unei anumite boli şi o mai bună înţelegere a mecanismului său de producere.

 

Leziuni elementare ale glomerulului

 

Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, întrucât toate celelalte structuri se învârt în jurul structurii şi funcţiei sale. Lezarea sa este urmată de tulburări importante ale funcţiei renale şi de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, ţesut interstiţial.

Glomerulii pot fi interesaţi de următoarele leziuni:

Infiltraţia leucocitară se întâlneşte în fazele timpurii ale inflamaţiilor acute ale glomerulilor sub forma apariţiei leucocitelor polinucleare şi monocitelor în cadrul unei reacţii exudative.

Proliferarea celulară apare sub forma creşterii numărului celulelor endoteliale, mezangiale şi epiteliale. De cele mai multe ori se întâlneşte proliferarea celulelor endoteliale, trecerea spre cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epitelială.

Îngroşarea membranei bazale, caracteristică unor boli renale, apare la microscopul obişnuit ca o îngroşare a pereţilor capilari. Prin coloraţia PAS devine evidentă îngroşarea membranei bazale. La microscopul electronic se observă însă cum fenomenul este fie rezultatul unei intumescenţe a membranei bazale însăşi, fie urmarea depunerii pe suprafaţa sa endotelială sau epitelială a unui material format din imunoglobuline, complexe imune sau fibrină.

Hialinizarea întâlnită în formele cronice ale bolilor glomerulare constă în îngroşarea peretelui capilarelor până la obliterare în urma depunerii de hialin, ceea ce până la urmă transformă întregul glomerul într-un bloc lipsit de structură. În unele cazuri hialinizarea apare urmarea unei îngroşări excesive a membranei bazale. Ea exprimă o leziune ireversibilă funcţională şi structurală a glomerulului.

De multe ori, în producerea leziunilor glomerulare s-au pus în evidenţă, în special prin metode de imunomicroscopie, mecanisme imune, care au putut fi reproduse şi experimental. Există 2 categorii de leziuni glomerulare produse prin mecanisme imune, ducând la apariţia de boli prin complexe imune şi boli prin anticorpi anti - membrană bazală glomerulară.

Leziunile prin complexe imune sunt urmarea depunerii pe suprafaţa membranei bazale a unor complexe de antigen - anticorp, în care antigenul nu prezintă asemănare sau identitate structurală cu această membrană iar anticorpul nu are specificitate pentru ea. Depunerea acestor complexe pe membrana glomerulară este urmarea unor proprietăţi particulare: astfel de complexe imune iau naştere în special în cazul unor reacţii imune mai reduse, în urma cărui fapt antigenele se găsesc în exces şi complexele lor cu anticorpii sunt mai solubile şi mai mici. Datorită acestui fapt ele nu sunt reţinute de macrofage pe măsura formării lor, aşa cum se întâmplă cu complexele imune mari, insolubile, rezultate în urma reacţiei imune mai energice. Ele ajung la nivelul membranei bazale a glomerulilor pe măsură ce plasma se filtrează. O permeabilitate vasculară crescută favorizează depunerea, întrucât administrarea de antihistaminice poate preveni producerea leziunilor.

Pentru apariţia leziunilor este necesară fixarea complementului pe complexul imun, în special a fracţiunii C3. Acest fenomen este urmat de eliberarea unor factori chemotactici care determină afluxul leucocitelor neutrofile. Leziunile sunt de fapt urmarea acţiunii enzimelor lizozomale secretate de aceste celule. Prin imunofluorescenţă sau microscopie electronică, complexele imune apar ca depozite granulare sau mici bulgări dispuşi de obicei între membrana bazală şi celulele endoteliale, mai rar între membrană şi celulele epiteliale.

În ce priveşte antigenele care determină formarea complexelor imune responsabile de leziunile glomerulare, uneori ele sunt de natură exogenă, cum se întâmplă în boala serului sau în nefritele consecutive unor infecţii cu streptococi hemolitici sau endogenă, ca de exemplu în lupus eritematos.

Glomerulonefrita prin complexe imune poate fi reprodusă experimental prin injectarea repetată la animale a unor substanţe antigenice, cum ar fi proteine străine.

Leziunile prin anticorpi anti-membrană glomerulară sunt rezultatul acţiunii unor anticorpi (autoanticorpii) cu specificitate pentru membrana bazală a glomerulilor. Această situaţie se întâlneşte în sindromul Goodpasture, ca şi în cele mai multe cazuri de glomerulonefrită cu evoluţie rapidă. Spre deosebire de glomerulitele prin complexe imune, în aceste cazuri imunofluorescenţa pune în evidenţă depunerea anticorpilor pe membrana bazală sub forma unei linii neîntrerupte. La microscopul electronic se observă depunerea unui strat subţire , linear, pufos, între endoteliu şi membrana bazală.

Acest tip de glomerulită imună a fost reprodus experimental încă din 1934 de către Masugi prin administrare la şobolan de ser anti - rinichi obţinut prin inocularea la iepuri de extract de rinichi de şobolan (nefrita nefrotoxică Massugi). Acţiunii nocive a enzimelor leucocitare i se adaugă probabil şi alte mecanisme. În orice caz, activarea mecanismelor de coagulare duce la apariţia în capilarele glomerulare a unor trombi de fibrină, depozite fibrinoase putând apare şi în capsula Bowman, unde au rol în stimularea proliferării epiteliale caracteristice unor glomerulonefrite, în special formelor cu evoluţie rapidă.

Un model experimental similar a fost realizat mai recent de Heyman pe şobolan prin inocularea de extras de epiteliu renal tubular proximal  (celule cu margine în perie). Se realizează o leziune glomerulară în care anticorpii se depun în forma granulară pe porţiunea epitelială a membranei. De asemenea s-a putut demonstra că uneori astfel de anticorpi se produc faţă de anumite antigene care se implementează în glomerul, cum ar fi structuri microbiene sau derivaţi medicamentoşi. S-a observat şi acţiunea directă a unor anticorpi citotoxici asupra unor structuri glomenulare fără depunerea lor. Aşa se explică unele leziuni ale celulelor mezangiale, determinând proliferarea lor ulterioară sau asupra celulelor epiteliale sau endoteliale.

Şi alte substanţe solubile apărute în cursul reacţiei imune pot acţiona asupra glomerulului. Dintre aceştia în special unele citokine, interleukina 1 sau substanţele asemănătoare ar fi responsabile de leziunile discrete ale podocitelor care generează glomerulonefroza cu leziuni minime. Alţi agenţi ar fi unii componenţi complementari sau factori de coagulare.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

28

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017