...





                        

12:46

Clasificarea patologiei chirurgicale a ficatului. Abcesul hepatic



Clasificarea patologilor chirurgicală a ficatului

  1. Patologii supurative: abcesele ficatului:
  • bacteriene (microflora aerobă şi anaerobă), după etiologie (solitare, multiple);
  • parazitare (Entamoeba hystolica, Opisthorchis felineus, Ascorides lumbricoides).
  1. Patologii inflamatorii cronice specifice:
  • tuberculoza ficatului;
  • actinomicoza ficatului;
  • gumele sifilitice ale ficatului.
  • Chisturi neparazitare ale ficatului:
  • solitare - congenitale, retenţionale, dermoid, cistadenom, pleuricomeral; false, posttraumatice, postinflamatorii;
  • multiple (polichistoza ficatului).gallstones-image

Abcesul hepatic bacterial (piogene).

Noţiuni. Colecţie supurativă, purulentă, limitată în parenchimul hepatic unică sau multiplă, de origine bacterială. Frecvenţa 4,9-5,1 la 10.000 populaţie. Alcătuiesc 0,5% din pacienţii chirurgicali, în SUA – 0,21%. Mai des se întâlnesc la femei în vârsta de 30-60 ani. Agenţii microbieni: aerobii mai frecvent depistaţi în abcese hepatice sunt Escherichia coli, Klebsiela, Proteus mirabilis, Stafilococul, Streptococul; anaerobi nesporogeni şi din ei mai frecvent B.fragilis.

Căile de pătrunde a infecţiei în ficat:

  1. portală – pătrunderea infecţiei prin sistemul portal de la un proces supurativ abdominal localizat la nivel de (pelvis, colon, apendice vermicular, pancreas),
  2. arterială. Focar la distanţă (endocradita bacteriană, sepsis),
  3. prin continuitate – de la un proces supurativ din vecinătate (colecistita acută, empiem toracic, abcese subhepatic, sau subfrenic),
  4. biliară – în cazul unei angiocolite,
  5. directă – prin plăgi penetrante,
  6. cauză este neidectificată în 50%, aceste abcese de denumesc abcese criptogene.

Tabolul clinic. În majoritatea cazurilor este nespecific, înşelător. Debutul poate fi brusc, manifestat prin hipertermie hectică cu oscilaţiile diurne a temperaturii în limitele 2,5-3,5OC, bolnavul este palid, astenizat se atesta transpiraţie abundentă. De obicei acuză la dureri surde permanente în rebordul costal drept, care la începutul bolii au un caracter nelocalizat. Starea generală ca regulă este foarte gravă. În prim plan se evidenţiază semne de intoxicaţie – tahipnoe, tahicardie. Examenul obiectiv va releva în caz de abcese mari, hepatomegalie dureroasă, iar  în caz de abcese colangiogene - icter, stare septică. Icterul se poate instala şi în abcesele solitare, fisurate în căile biliare. La palpaţie şi percuţie se determină zona de dureri maximale sub rebordul costal drept cu posibilă apărare musculară. La examenul fizic al toracelui în unele cazuri se pot constată la examenul fizic al toracelui prezenţa de lichidul pleural şi modificări stetacustice pulmonare (raluri bronşice, frecături pleurale). Aceste semne obiective clinice sunt prezentate mai ales localizările abcesului de pe diafragmatică a ficatului.

Localizările abceselor hepatice ale feţei posterioare pot determina la examenul obiectiv apariţia durerii la palpare în zona costo-vertebrală dreaptă, edem şi tumefierea ţesuturilor moi din aceasta zonă (celulita retroperitoneală), foarte rar se atestă hematuria, piuria.gall-bladder-and-pancreas-anatomy-and-location

Diagnosticul este efectuat în baza – tabloului clinic, a existenţei în anamneză a focarelor de osteomielită, endocardită, endocardită septică, sepsis, boli inflamatorii ale organelor abdominale. La examenul de laborator: hemograma marchează leucocitoză cu devierea formulei spre stânga; indicele leucocitar de intoxicaţie Kalf-Kalif depăşeşte o unitate, nivelul moleculelor medii, este mărit de câteva ori faţă de normal este posibilă hiperbilirubinemia, hiperfermentemia.

Diagnosticul paraclinic instrumental: Radiografia spaţiilor subdiafragmale – nivelul ridicat al cupolei drepte a diafragmei şi lichid pleural la baza plămânului drept; ultrasonografia şi tomografia computerizată – investigaţii, ce permit de a localiza cavitatea abcesului cu diametrul > 2 cm; scanarea radioizotopică cu leucocite marcate – aglomerarea leucocitelor în focar va prezenta locul radiaţiei maximale, deci localizarea anatomică a abcesului; uneori hemoculturile pot fi pozitive.

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. La baza diagnosticul pozitiv stă triada linică (febra durere în abdomenul superior hepatomegalia); în anamneză prezenţa infecţiei digestive (biliară sau extrabiliară, traumatism hepatic); rezultatele explorăririlor paraclinice (examenul radiologic al spaţiilor subdiafragmal, ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, CPGR); puncţia ecoghidată a abcesului cu obţinerea de puroi.

Complicaţiile abcesului hepatic:

  1. perforaţie în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei,
  2. erupţie în cavitatea pleurală cu formarea empiemului pleural,
  3. erupţie în cavitatea pericordului cu tamponada inimii,
  4. perforaţie în organ cavitar abdominal – fistule digestive,
  5. hemoragiile din vasele erodate hepatice,
  6. localizările centrale ale abceselor hepatice fisurate în căile biliare vor determină angiocolita, iar erodarea lor în vasele portale arteriale pot determină hemobilie.

Tratament – exclusiv chirurgical. Se va recurge la laparotomie cu deschiderea şi drenarea abcesului. Anestezie – generală. Calea de abord intrabadominală – laparotomie sub rebordul costal drept sau mediană superior. După localizarea vizuală a abcesului în ficat, ultimul se penetrează cu acul se aspira maximal puroiul şi numai apoi, după orientarea acului (sonde), se face incizia abcesului , obligatoriu se va realiza revizia cavităţii abcesului cu evacuarea rămăşiţele de puroi şi detrit hepatic.

Cavitatea abcesului se drenează cu dren (Des. 98) biluminar pentru lavaj local şi aspiraţie în perioada postoperatorie.

În caz de abcese multiple colangiogene se drenează căile biliare extrahepatice cu ţel de sanaţie a arborelui biliar. În caz de abcese multiple mici colangiogene, drenarea lor este imposibilă – tratament conservativ + drenarea CBP cu sonda nazobiliară instalată endoscopic. Este raţională cateterizarea superselectivă a a. hepatice pentru întroducerea intraarterială a antibioticelor. Letalitatea în aceste cazuri atinge 90%.

De perspectivă este procedeul miniinvaziv de puncţie şi drenare ecoghidată a abceselor hepatice .image002

Abcesele parazitare hepatice.

Sunt reprezentate de abcese a parenchimului hepatic, având ca etiologie – Entamoeba histolytica, Entamoeba dizenterie, mai rar Opistorhius felineus şi foarte rar Ascaridis limbricoideus. Sunt caracteristice ţăriloe tropicale, se întâlnesc Asia Mijlocie, Siberia Apuseană.

În 50% cazuri sunt combinate - invazie concomitentă cu paraziţi şi microbi. Se localizează în segmenţii superiori şi posteriori ai lobului drept. Raportul bărbaţi/femei: 9:1. Din abcesele parazitare hepatice cel mai frecvent se întâlneşte abcesul amebian. Infectarea omului este realizate pe cale orală, cu afectarea ulceroasă a colonului, de unde pe cale portală ajunge în ficat şi obstrează capilareze şi sinusoidele hepatice. Blocul microcurculator la rând cu  enzimele histolitice duc la necroza parenchimului hepatic cu formarea microabceselor, care la rândul lor conflueaza în abcese mari. Volumul abceselor este de la câteva ml până la litri. În 25% cazuri abcesele amebiene sunt multiple. Se consideră că există o grupa de risc pentru abces amebian – indivizii ce călătoresc mult, alcoolici, homosexualii.

Patomorfologie. Ca orice abces are pereţi, conţinut. Peretele este subţire şi format din parenchimul hepatic, detrit necrotic, multe euzinofile. Microscopic se ateste o delimitare clară de parenchimul intact. Conţinutul este puroi de culoarea “cremă de ciocolată”, ca rezultat al formării lui din sânge, ţesut necrotic, polimorfonucleare şi fără microbi. Localizarea cea mai frecvent este  lobul drept, datorată reţelui bogate portale.

Tabolul clinic – în anamneza ultimele 10 zile, până la 5 luni se atestă epizod dizenteric, ca apoi să apară dureri în epigastriul drept, febra hectică până la 40OC cu traspiraţie abundentă; hepatomegalie cu ficat dureros la palpare; diaree cu scaun sanguinolent la copii.

Examenul clinic obiectiv va testa acelaşi semne clinice ca la abcesul piogeni.

Diagnosticul clinic de obicei este dificil, cauzat de simptomatologie comună cu abcesul piogen.

Examenul de laborator va preciza dereglarea funcţiei hepatice – bilirubinemie, creşterea ALT, AST şi a FAL. Leucocitoza se va marca la superinfecţie este posibilă euzinofilia. Serodiagnostica prin reacţia de hemoglutinare, precipitaţie, latex-test, reacţia de fixare a complimentului. Imunofluoriscenţa şi tesutul ELISA au specificitate de 15%. În coprograma se va aprecia E.histolytică. Localizarea abcesului se precizează la examenul paraclinic ultrasonografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară prin prezenţa leziunilor parenchimului hepatic.

Tratamentul abceselor amebiene este medio-chirurgical. Cel medial subremediilor înţelege administrarea antiparazitare cum ar fi ometina, hingamină, metronidazolul, chlorochina, cel chirurgical va fi identic ca şi în abcesul bacterian, dar se va aplica în caz de eşec al terapiei medicamentoase. Antibioticoterapia – este aplicată la asocierea bacteriilor piogene. Puncţia ecoghidata a abcesului se aplică la insucces în farmacoterapie timp de 2-3 zile şi va consta în evacuarea puroiului cu introducerea preparatelor farmacoterapeutice. Tratamentul chirurgical al abcesului amebian hepatic şi se va realiza cu tehnica chirurgicală identică a abcesului bacterial.

Complicaţii cele mai frecvente sunt: perforaţia în cavitatea abdominală (6-9%); răspândire în organele cavitare vecine şi foarte rar în cavitatea pericardului. Tratamentul complicaţiilor este chirurgical.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

673

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2019