...





                        

20:01

Clinica si diagnosticul bolii diareice cronice



Este vorba, în unele cazuri, de emiterea unor scaune caracteristice, aşa cum se întâlneşte în intoleranţa digestivă la proteinele laptelui de vacă, amintind uneori scaunele mari, steatoreice din boala celiacă. Alteori, este vorba de o diaree cronică şi se poate reţine din anamneză relaţia cu alimentul maltolerat, aşa cum se întâmplă în diareile cronice acide prin deficit de dizaharidaze sau malabsorbţia glucozei-galactozei (eventual şi a fructozei, în formele câştigate), efectuând şi un diagnostic diferenţial cu diareea clorată congenitală.

În aceste cazuri există semnele cunoscute de distrofie sau hipotrofie, oricum deficitul ponderal este prezent şi, uneori, extrem de grav la orice vârstă, cu balonare (meteorism abdominal), uneori vărsături, semne de deshidratare, pe fondul unui sindrom pluricarenţial. În alte situaţii, scaunele sunt aparent normale, predominând simptomatologia dată de malabsorbţia specifică, aşa cum ar fi hipomagnezemia primară sau malabsorbţia congenitală a acidului folic.

Dată fiind multitudinea cauzelor precizabile de diaree cronică sau malabsorbţie, examenul obiectiv se va face cu foarte mare atenţie. Se va emite apoi, după anamneză şi examen obiectiv, un prim diagnostic de etapă, după care se va întocmi un plan de investigaţii.

 

În general, pentru început, se recomandă următoarea conduită:

 

Ø Examinări ale scaunelor (se fac în repetiţie):

  • culturi
  • microscopie pentru ouă, chiste, paraziţi
  • examinări microscopice pentru grăsimi neutre şi acizi graşi
  • teste pentru evidenţierea sângerării oculte
  • determinarea pH-ului scaunelor şi a prezenţei substanţelor reducătoare
  • cuantificarea grăsimilor în scaun în 3 zile consecutive după administrarea de markeri neabsorbabili (metoda bilanţului)

 

Ø Analiza urinii + urocultură

Ø Evaluare hematologică

  • hemoleucogramă completă
  • reticulocitoză
  • numărul de trombocite
  • VSH
  • timpul de protrombină

 

Ø Evaluare biochimică

  • proteinogramă, dozarea imunglobulinelor
  • determinarea electroliţilor şi a pH-ului sangvin
  • determinarea calciului, fosforului, magneziului şi fosfatazei alcaline
  • în caz de anemie macrocitară, dozarea acidului folic şi a vitaminei B12
  • testul absorbţiei D-xilozei sau, mai bine, testul hidrogenului expirat
  • testul sudoraţiei

 

Ø Imagistică

  • precizarea vârstei osoase (radiografie de pumn stâng)
  • radiografie abdominală pe gol şi ecografie abdominală
  • examinări cu bariu sau gastrografin

 

Din clasificarea fiziopatologică s-a observat că există o multitudine de cauze, respectiv de mecanisme, ale malabsorbţiei sau diareei cronice, ceea ce impune, uneori, căutarea sistematică a unor parametri alteraţi şi care pot constitui cheia diagnosticului.

 

Ø Absorbţia grăsimilor: stabilirea coeficientului de absorbţie prin metoda bilanţului: se administrează o cantitate bine determinată de grăsimi neutre timp de 3 zile, se strânge scaunul zilnic, pe o perioadă tot de 3 zile; dacă testul steatoreei cantitative arată o eliminare per total (media !) de peste 10% din totalul grăsimilor ingerate, se consideră dovedită steatoreea.

 

Ø Absorbţia proteinelor şi  pierderea:

  • electroforeza proteinelor serice
  • α1-antitripsina fecală
  • eventual, dozarea azotului fecal tot prin metoda bilanţului

 

Ø Absorbţia hidraţilor de carbon

  • determinarea pH-ului scaunului proaspăt emis şi a substanţelor reducătoare
  • excreţia hidrogenului expirat după administrarea de lactoză, D-xiloză sau lactuloză
  • testul absorbţiei D-xilozei (nu este obligatoriu dacă se efectuează testul precedent)

 

Ø Absorbţia vitaminelor liposolubile

  • determinarea timpului de protrombină înainte şi după 24 de ore de la administrarea vitaminei K, parenteral
  • determinarea calciului, fosforului şi fosfatazei alcaline (suficiente pentru aprecierea unei eventuale hipovitaminoze D)

 

Ø Absorbţia acidului folic şi a vitaminei B12

  • testul Schilling
  • determinarea nivelului seric al acidului folic şi al vitaminei B12

Ø Absorbţia fierului

  • determinarea sideremiei
  • capacitatea totală de transport a fierului şi feritina

 

Ø Infecţiile bacteriene şi infestaţiile parazitare

  • culturi din scaun şi din sucul jejunal
  • examinarea sucului duodenal pentru Giardia lamblia
  • testul hidrogenului expirat după administrare de lactuloză sau glucoză

Ø Studii radiologice şi imagistice

I radiografia abdominală simplă şi cu bariu (pentru tranzitul şi relieful intestinal)

I radiografia de pumn stâng (pentru vârsta osoasă)

I alte mijloace imagistice necesare diagnosticului diferenţial: ecografia aduce un aport important în diagnosticul diferenţial al malabsorbţiei:

– ficat

  • ciroza cu hipertensiune portală
  • anomalii ale tractului biliar

–  pancreas

  • fibroza chistică
  • sindromul Shwachman
  • pancreatita cronică
  • pseudochist

– intestinul subţire

  • malrotaţia
  • obstrucţia sau dilataţia
  • duplicaţia
  • boala Crohn
  • abcesul apendicular

– colon

  • boala Crohn şi colita ulcerativă

– cavitatea abdominală

  • ascită
  • chist mezenteric

 

Ø Funcţia pancreasului exocrin

  • testul sudoraţiei (iontofereză)
  • determinarea chimotripsinei în scaunul recoltat pe 72 de ore
  • examinarea aspiratului duodenal pentru volum şi vâscozitate, pH, bicarbonat, tripsină, lipază şi activitate amilazică înainte şi după administrarea intravenoasă de Secretină şi Pancreozimină

 

Ø Funcţiile hepatice

  • bilirubinemia (dacă este cazul)
  • γ-GT şi fosfataza alcalină
  • transaminazele (ASAT, ALAT)
  • acizii biliari în ser

 

Ø Integritatea structurală şi enzimatică a mucoasei intestinului subţire

  • biopsia de mucoasă jejunală (sau duodenală distală) cu ajutorul capsulelor Wattson şi Crosby (modern, prin endoscopie digestivă superioară cu endoscoape adaptate vârstei, de la nivelul genunchiului inferior duodenal). Rezultatul este extrem de util în sindromul atrofiei vilozitare (care se va corobora cu datele clinico-biologice) şi în cazul umor leziuni specifice caracteristice. Dar, relativ frecvent, o singură biopsie nu este edificatoare, astfel încât azi se vorbeşte despre “relativa” valoare a biopsiei mucoasei intestinului subţire”, motiv pentru care se indică repetarea sa.

 

 

Clasic, sindromul atrofiei vilozitare caracterizează următoarele entităţi:

  • boala celiacă
  • sprue colagenic
  • intoleranţa la proteinele laptelui de vacă
  • intoleranţa la proteinele din soia şi la alte proteine
  • gastroenterita acută şi sindromul postenteritic
  • giardiaza (în special la sugar)
  • diareea intractabilă de cauză necunoscută
  • enteropatia autoimună
  • sprue tropical
  • hipogammaglobulinemia dobândită
  • malnutriţia protein energetică
  • Biopsie cu aport diagnostic cert

– boala celiacă

– sprue colagenic

– atrofia congenitală microvilozitară

– boala imunodeficienţei combinate variabile

– gastroenterita cu eozinofile

– boala Crohn cu celule gigante sau granuloame

– a-β-lipoproteinemia

– boala retenţiei de chilomicroni

– limfangiectazia (“mucosal type”)

  • Situaţii în care biopsia poate aduce sau nu un aport diagnostic (eventual se repetă)

– enteropatia autoimună (în mod obişnuit, diaree secretorie severă de tip enterocolită, cu anticorpi circulanţi antienterocitari, atrofie vilozitară şi reacţie inflamatorie severă)

– boala Crohn

– sprue tropical

– deficitul izolat în IgA

– limfangiectazia

– giardiaza

  • Modificări nespecifice

– intoleranţa la proteinele laptelui de vacă sau soia (deşi frecvent există atrofie vilozitară parţială sau subtotală)

– diareea intractabilă (deşi în malnutriţie sau după infecţia cu Rotavirus poate exista atrofie vilozitară)

– SIDA

– malnutriţie

– leziuni medicamentoase sau induse de radiaţii

– sindromul intestinului subţire contaminat

Concomitent cu biopsia se  pot face:

  • studii microbiologice
  • studii enzimatice (activitatea dizaharidazică)
  • imunologie: numărul limfocitelor (+ plasmocite) în epiteliul intestinului subţire
  • metabolice (în vitro, pentru transportul glucozei-galactozei)
  • culturi de celule (4-12 ore, utile la cei cu tulburări de sinteză a chilomicronilor şi în bolile secretorii)
® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

271

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2019