...






                        

09:26

Coma



Coma -este o stare patologică caracterizată de diminuarea/suprimarea perceptibilităţii şi reactivităţii subiectului,în care se modifică natura (adaptarea) răspunsului faţă de excitanţii din afară şi sunt afectate funcţiile vegetative,constantele hidro-electrolitice şi umorale

-mecanism patogenetic->deprimarea de durată a tonusului cortical

  1. primară->afectarea difuză a scoarţei cerebrale->stări anoxice / hipoxice de durată (stop cardiac, boli degenerative)
  2. secundară->lezarea limitată a SRAA->suferinţe de trunchi cerebral:
  • primare->infarcte / hemoragii pontine
  • secundare->compresiune
  1. afectare concomitentă corticală şi a trunchiului cerebral->encefalopatii metabolice şi toxice

-diagnostic:

  1. anamneza->circumstanţele de instalare a stării de comă

-TCC recent->hematom,hemoragie

-expunere la toxice->comă toxică

-antecedente psihice sau toxicomanie->comă suicidară sau prin supradozare

neuron-cefalee intensă

-la debut->hemoragie

-↑ temperaturii->encefalomielite,abcese cerebrale,tromboflebite cerebrale

-prodroame delirante->comă alcoolică,insuficienţă hepatică,DZ,uremie,comă septică

-tulburări de vedere premergătoare->proces înlocuitor de spaţiu,afecţiuni vasculare vertebro-bazilare

-convulsii->tumori,encefalite,encefalopatie hipertensivă,uremică,hipoglicemică

-graviditate->comă eclampsică

-vărsături->comă vasculară,meningo-encefalitică,uremică,toxică,etilică

-DZ->comă hipo/hiperglicemică,vasculară

-epilepsie->TCC,suferinţă cerebrală precedentă (tumoră,abces,malformaţii vasculare)

-antecedente hepatice/renale->comă hepatică/renală

-alcoolism cronic->comă alcoolică , traumatică , hepatică , toxică , hipoglicemică , epileptică, encefalopatie  etilică

-HTA->comă vasculară sau uremică

  1. examenul general
  • semne vitale->starea căilor respiratorii,status ventilator,starea aparatului cardio-vascular
  • tegumente->traumatisme,stigmatele suferinţei hepatice,urme de injecţii,infecţii,fenomene embolice
  • extremitatea cefalică->epistaxis,otoragii->fractură de bază de craniu
  • rigiditatea cefei->infecţii,traumatisme,hemoragie subarahnoidiană
  • temperatura

-↓->comă diabetică hipoglicemică,comă hipotiroidiană,comă barbiturică

-↑->boli infecţioase,meningoencefalită,abces cerebral

-în coma de gr.3 şi 4 hipertermia are caracter progresiv

  • aparatul respirator

-halena->alcool (coma alcoolică),acetonă (coma diabetică),foetor hepatic (coma hepatică), foetor amoniacal (coma uremică)

-bradipnee->opiacee,barbiturice

-respiraţie Cheyne-Stokes (respiraţii periodice cu ↑ şi ↓ progresive în amplitudine + apnee scurtă)->leziune diencefalică

-hiperventilaţie neurogenă centrală->tahipnee rapidă neregulată->leziune mezencefalică

-respiraţie apneustică

-respiraţie ataxică

-respiraţie Biot->inspiraţie urmată de apnee de durată variabilă

-respiraţie superficială (rapidă,insuficientă)->deprimarea centrilor bulbari (usu.droguri)

-hiperventilaţie->come metabolice->acidoză metabolică,alcaloză respiratorie

  • aparatul cardio-vascular

-bradicardie->HTIC

-tahicardie->come infecţioase

-semne de leziune valvulară + aritmii cardiace->embolie cerebrală

-HTA->hemoragii cerebrale

-hTA->insuficienţă suprarenală,comă diabetică,toxică,metabolică

  • aparatul digestiv

-vărsături->necaracteristice

-hepatosplenomegalie

-deglutiţia

-timpul I (labial)->reprezentare corticală şi limita superioară a trunchiului cerebral

-timpul II

-întârziat->leziunea n.IX

-absent->leziunea n.X şi XI

  • aparatul uro-genital

-diureză

-hematurie

  1. examenul neurologic
  • perceptivitate şi reactivitate

-perceptivitatea->dependentă de mecanisme cu sediu cortical->răspunsul la ordin scris, orientare în timp şi spaţiu,executarea unui ordin verbal,reflexul optico-palpebral

-reactivitatea->nespecifică (reflexul de orientare),la durere şi vegetativă

creier-în dezvoltarea stării comatoase există 3 etape:

  • obnubilare->se modifică perceptivitatea;reactivitatea este întârziată,neprecisă
  • stupoare->se modifică perceptivitatea;reactivitate nespecifică
  • coma propriu-zisă->eventual reactivitate la stimularea nociceptivă intensă
  • semne meningeale

-coma instalată brusc->hemoragie subarahnoidiană,hemoragie cerebro-meningee,inundaţie ventriculară

-coma febrilă->meningită,meningoencefalită,abces cerebral

  • poziţia capului şi a globilor oculari

-devieri conjugate->sdr.Foville

  • motilitatea palpebrală

-tonusul pleoapelor->conservat în formele uşoare

-mişcări de clipit spontan absente->suferinţa trunchiului cerebral

-mişcări de clipit reflexe absente

-la stimul acustic->leziuni la nivel pontin inferior

-la stimul luminos->leziuni la nivelul corpilor geniculaţi lateral

  • motilitatea spontană a globilor oculari

-mişcări spontane de lateralitate,lente->integritatea trunchiului

-mişcări spontane foarte vii,ce dau impresia de deviaţii->leziuni corticale bilaterale

-deviaţii neconjugate->leziune mezencefalopontină

-mişcări pendulare ale globilor oculari->leziuni diencefalice

 

  • motilitatea reflexă a globilor oculari

-fenomenul “ochilor de păpuşă”->integritatea trunchiului cerebral

-se testează prin stimulare vestibulară

  • modificări pupilare

-SN simpatic determină midriază iar SN parasimpatic determină mioză

-mioză moderată reactivă la lumină->afectare diencefalică

-mioză punctiformă->afectare pontină

-pupile în poziţie intermediară,areactive->afectare de calotă pedunculară

-midriază areactivă

-afectare de n.III->primul semn de angajare temporală->urmată de mioză unilaterală

-afectare de regiune tectală->urmată de mioză bilaterală

-midriază + hippus (fluctuaţii spontane ale diametrului pupilei)->leziuni tectale

  • reflexul foto-motor

-abolire bilaterală->suferinţă mezencefalo-subtalamică

-conservat în majoritatea comelor prin intoxicaţii medicamentoase (cu excepţia gluthetinid şi atropină)

  • reflexul cilio-spinal
  • deficite motorii

-hemiplegie

-instalată brusc->AVC

-instalată lent->tumori,abces,hematom,meningită TBC şi parazitară

-recunoaşterea deficitului motor:

  • răspuns motor reflex la stimulul nociceptiv
  • căderea mai rapidă a membrului paralizat
  • semn Raimiste->membrul superior afectat poziţionat vertical lăsat să cadă->mâna descinde în flexie
  • semnul piciorului rotit în afară Bogolepov
  • asimetria feţei
  • semnul pipei->fiecare expiraţie determină scăparea cu zgomot a aerului prin comisura buzelor paralizată
  • semn Pierre-Marie->grimasă de partea neparalizată la comprimarea cu degetele a articulaţiei temporo-mandibulare
  • anomalii de reflex
  • ROT->diminuate sau abolite
  • reflexele cutanate abdominale abolite
  • reflexul Babinski (+)
  • tonus muscular

-rigiditate de decorticare->opoziţionism,reacţie de prehensiune forţată,flexia m.s,extensia m.i.   ->afectare corticală,diencefalică

-rigiditate de decerebrare->extensia m.s.,extensia m.i.->afectare mezencefalică sau pontină superioară

-rigiditate mixtă->extensia m.s.,flexia m.i.->afectare pontină inferioară sau bulbară superioară

-flasciditate (lipsa tonusului)->afectare bulbară superioară sau inferioară

  • convulsii

-focale->suferinţa emisferică

-generalizate->perturbare metabolică

  • tremor

-aspect de “bătăi de aripi” (flapping tremor)->comă hepatică

-tremurătură fină,generalizată asemănătoare frisonului->coma hipoglicemică

  • mioclonii

-generalizate->suferinţe corticale

-focale->leziuni de trunchi cerebral

  1. examinări paraclinice
  • examenul fundului de ochi

-edem papilar->HTIC

-hemoragii papilare/peripapilaredezastrul-din-creier

  • examenul LCR

-doar în absenţa edemului papilar

-semne meningeene

  • EEG

-anomalii difuze

-anomalii focale

  • CT
  • RMN
  • angiografie cerebrală

-diagnostic (+) al comelor neurologice:

-semne de sediu lezional->semne de localizare

-semne de natură lezională->decelează condiţia cerebrală

-etiopatogenie:

  1. cauze supratentoriale
  2. cauze cu afectare emisferică difuză
  3. cauze cu afectare emisferică focală->pot deprima indirect activitatea emisferică prin acţiunea asupra SRAA prin deplasarea emisferului afectat->angajare centrală/temporală
  • angajare centrală
  • I (std.diencefalic precoce)->comă vigilă

-hipertonie opoziţională

-reflexe de apărare prezente

-reflexe automate prezente

-timpii deglutiţiei prezenţi

-pupile normale

-funcţii vegetative normale

  • II (std.diencefalic tardiv)->comă uşoară

-rigiditate de decorticare

-funcţii vegetative perturbate

  • III (std.mezencefalic şi pontin)->comă medie (leziuni în partea inferioară a punţii)

-funcţiile vegetative grav perturbate

  • IV (std.bulbar superior)->comă profundă (leziuni în partea superioară a bulbului)
  • V (std.bulbar inferior)->comă depăşită (leziuni bulbare inferioare)

-moartea creierului apare în prezenţa semnelor clinico-electrice de comă depăşită timp de 24 de ore

  • angajare temporală
  • precoce->midriază unilaterală,areactivă
  • tardiv->std.mezencefalic şi pontin superior al angajării centrale
  1. cauze subtentoriale
  2. cauze ce distrug trunchiul cerebral->hemoragii,infecţii
  3. cauze ce comprimă trunchiul cerebral->hemoragie cerebeloasă,tumori de fosă posterioară

-diagnostic diferenţial->cu alte stări patologice ce produc tulburări ale stării de conştienţă,ale funcţiilor de relaţie şi ale funcţiilor vegetative

  1. sincopa->pierdere de scurtă durată ce apare brusc prin mecanism vascular/respirator
  2. narcolepsia->somn irezistibil de durată variabilă

-nu există tulburări ale funcţiilor de relaţie intercritic

-nu există tulburări vegetative

  1. stupoarea->somnolenţă,iritabilitate la excitanţi externi

-melancolie,schizofrenie,isterie

  1. mutism akinetic->bolnav inert,ochi deschişi cu oarecare mobilitate,nu răspund

-leziune frontală +/- leziunea formaţiunii reticulate ascendente

  1. coma isterică->apare într-un anume context,intenţie,interes

-la excitanţi duri aplicaţi prin surprindere reacţionează prompt

-reacţie de apărare palpebrală->percuţia spaţiului intersprâncenos

 

encefal

-tratament:

  1. măsuri imediate

-asigurarea căii respiratorii->intubaţie/ventilaţie artificială

-instituirea unui abord venos->cateter

-recoltări de urgenţă

-pt.parametrii metabolici,hidro-electrolitici,acido-bazici

-pt.determinări toxicologice

-sondă vezicală

  1. tratamentul edemului cerebral

-cap ridicat la 45˚

-se evită soluţiile hipotonice

-hiperventilaţie->hipocapnee şi alcaloză respiratorie->↓ debitului sanguin cerebral şi ↑ presiunii intracraniene;de aceea pCO2 trebuie ↓ la 25 mmHg

-agenţi hiperosmolari

-manitol 20%->1-1.5 g/kgc/zi

-glicerol 10%->1.2 mg/kgc/zi în 2 perfuzii intravenoase de 250 ml într-un amestec de ser glucoză şi ser fiziologic 0.9%

-steroizi

-dexametazonă 10 mg i.v. rapid + 4-6 mg i.v. la 6 h

-metilprednisolon 2*250 mg/zi i.v.

-barbiturice

-terapie chirurgicală->craniectomii largi bifrontale

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

49

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017