...





                        

16:58

Contuzia cerebrală



Constituie un efect traumatic organic imediat, cu implicaţie directă, primară asupra encefalului. Aceasta reprezintă un fenomen de zdruncinare a encefalului în cutia craniană, mai mult sau mai puţin intens.

Poate avea trei grade de intensitate:

Contuzia cerebrală minoră. Se manifestă ca alterare a stării de conştienţă, având o durată de la câteva minute până la o oră cu sau fără semne neurologice discrete, cu caracter remisiv. La puncţia lombară LCS este slab sanguinolent (sub 1000 hematii/ml).

  1. Contuzia cerebrală medie. Poate fi difuză sau poate predomina la o emisferă. Abolirea stării de conştienţă durează mai multe ore şi este însoţită de obicei de semne neurologice - tulburări de echilibru, pareze de nervi cranieni, deficit motor, la care se adaugă ca simptome: cefalee, vărsături, urmate de remisiune parţială sau totală. LCS este net rozat (1000 - 10000 hematii/ml).

 

  1. Contuzia cerebrală gravă. Manifestarea clinică principală este starea de comă de diferite grade, care persistă câteva zile sau chiar săptămâni şi se asociază adeseori cu o simptomatologie neurologică de focar (deficit motor, tulburări de echilibru, pareze de nervi cranieni, hemianopsie, afazie etc.).

 

Localizarea focarului de contuzie în dependenţă de direcţia loviturii

Semne clinice:

prezenţa scurgerii LCR din nas (rinoree) sau urechi (otoree)

hemoragiile corneene sau conjunctivale fără o limită posterioară

echimoza periorbitară bilaterală (semnul "ochelarilor")

echimoza retroauriculară (semnul Battle)

Pot fi lezaţi nervii cranieni (în special nervii olfactiv, optic, oculomotor, facial şi auditiv) şi, în leziunile grave, glanda hipofiză şi hipotalamusul.

Contuzia cerebrală gravă cu afectarea predominantă a trunchiului cerebral, se

manifestă clinic prin comă profundă, asociată cu fenomene de rigiditate de decerebrare, marcate tulburări vegetative. Are prognostic, de obicei, foarte grav.

 

Leziunile cerebrale secundare

Leziunile cerebrale secundare apar după un interval liber şi pot fi tratate sau prevenite. Ele sunt rezultatul ischemiei secundare unui debit neadecvat de oxigen. Fluxul sanguin cerebral poate fi ameninţat fie de o presiune intracraniană crescută, fie de scăderea presiunii arteriale sistemice, fie de o combinare a celor doi factori.

Complicaţii extracraniene

Cea mai importantă complicaţie a pierderii imediate a stării de conştienţă este obstrucţia căilor respiratorii şi/sau ventilaţia insuficientă.

 

Complicaţiile intracranienne

Hematomul intracranian traumatic (HIT)

Hematoamele extradurale (epidurale) sunt colecţii sanguine, care se dezvoltă între endocraniu şi dura mater.

Constituie în medie 2-3% din numărul total al traumatismelor craniocerebrale şi reprezintă 20% din totalul HIT.

Sursele de sângerare:

  1. arteriale - artera meningeană medie;
  2. venoase - sinusul longitudinal superior; sinusurile laterale; lacurile venoase diploice.

Topografia tipică: fosa temporală (unde aderenţa durei mater de craniu este mult mai redusă).

Volumul: 50 - 150 ml.

Manifestări clinice: cefalee vărsături, hemipareză controlaterală, midriază

ipsilaterală (prin comprimarea perechii a III-a de nervi cranieni datorată herniei uncusului hipocampic).

Forme clinice:

  • supracută (ruptura la bază a a. meningiene medii), exitus 100% prin suferinţa acută a trunchiului cerebral
  • acută (ruptură dintr-o ramură a a. meningiene), interval liber de câteva ore; prognostic foarte grav.
  • subacută (sursa diploică), interval liber de câteva zile; prognostic favorabil.
  • cronice (extrem de rare), interval liber

Diagnostic

Radiografia craniană (relevă liniile de fractură în 85% cazuri).

Angiografia cerebrală - "vid vascular"

CT (examinarea de elecţie)

 

Tratament  Chirurgical

Hematoamele subdurale (HSD)

Sunt colecţii sanguine cu etiologie traumatică, dezvoltate între dura mater

şi arahnoidă, cu efect compresiv asupra encefalului. Provin din ruperea directă a vaselor corticale sau prin ruperea unui hematom intracerebral posttraumatic care mărindu-se în volum, dilacerează cortexul şi se revarsă în spaţiul subdural.

Se clasifică (în relaţie cu prezenţa membranei de colecţie hematică)

  1. a) HSD acute - manifestate în primele 1-3 zile după traumatism, nu se constată existenţa membranelor de fibrină;
  2. b) HSD subacute (3 - 14 zile), posedă membrană subţire parrietală;
  3. HSD cronice (14 - 21 zile) membrană perfect delimitată.

Topografia - în zona de elecţie a contuziilor cerebrale - zona frontotemporală.

Volumul: 50 - 150 ml.

Grosimea - 0,5 - 5,0 cm.

Mortalitatea ridicată 25 - 60%, fiind datorată gravităţii leziunilor cerebrale

asociate.

Hematoamele intradurale sunt mult mai frecvente (trei din patru cazuri). Sângerarea poate apărea în spaţiul subdural (hematoame subdurale) sau în interiorul creierului (hematoame intracerebrale). Într-o treime de cazuri există o combinaţie între sângerarea subdurală, dilacerarea corticală şi hemoragia intracerebrală, aşa-numita "explozie" a lobului frontal sau temporal.

Vasele sanguine care determină apariţia unui hematom intracranian posttraumatic sunt lezate în momentul impactului, dar, uneori e necesar un timp până când dimensiunea hematomului să fie suficientă pentru a depăşi capacitatea creierului de a compensa existenţa unei formaţiuni ocupatoare de spaţiu. Astfel, rezultă o combinaţie între deplasare şi mecanismul de distorsiune a crierului, şi, de asemenea al scăderii fluxului sanguin cerebral, secundară creşterii presiunii intracraniene. Cel mai important semn clinic al ischemiei cerebrale rezultate este modificarea stării de conştienţă.

Intervalul dintre traumatism şi simptomatologie este, de obicei, de ore, zile, dar poate fi de câteva minute doar, sau, mai rar, de câteva săptămâni. În timpul aceste perioade pacientul este rar foarte bine; majoritatea au o stare confuzională sau alterarea stării de conştienţă ca urmare a leziunilor primare.

HIT intracerebrale (intraparenchimatoase sau intraventriculare)

Sunt colecţii sanguine circumscrise şi bine delimitate, care se dezvoltă în substanţa cerebrală, într-un focar de contuzie.

Infecţia

Meningita şi abcesele cerebrale sunt complicaţii fie ale unei fracturi cu înfundare a bolţii craniene, fie ale unei fracturi deschise a bazei craniului. Când fractura ajunge la cavităţile aerice paranazale, indiciul riscului de infecţie este prezenţa scurgerii LCR din nas (rinoree) sau urechi (otoree). Alte semne de fractură de bază a craniului sunt hemoragiile corneene sau conjunctivale fără o limită posterioară, echimoza periorbitară bilaterală sau echimoza retroauriculară (semnul Battle). 60% dintre cazuri se datorează pneumococului. Infecţia se poate dezvolta în câteva zile, săptămâni, sau, uneori ani după traumatism.

Edemul cerebral

Substanţa cerebrală din jurul unei contuzii sau hematom se poate edemaţia progresiv; edemul poate să apară şi difuz în unul sau ambele emisfere cerebrale. Cauza poate fi o congestie a vaselor sau un edem real.

Conduita în faza acută

Resuscitarea

La un pacient comatos căile aeriene trebuie permeabilizate şi menţinute liber cât mai repede posibil. Ca măsură temporară, acestea se pot obţine menţinând pacientul într-o poziţie de semipronaţie; apoi se foloseşte sonda endotraheală sau orofaringeală dacă este nevoie.

Dacă respiraţia este ineficienţă, evaluând această situaţie cu ajutorul măsurătorilor gazelor sanguine, este necesară ventilaţia mecanică.

Menţinerea unei circulaţii adecvate este esenţială, hipotensiunea este rar rezultatul traumatismului craniocerebral şi trebuie să fie semnalul pentru căutarea unor leziuni importante extracraniene.

Diagnostic

Modificarea stării de conştienţă este mai importantă decât semnele neurologice de focar şi dovedeşte o disfuncţie sau leziune cerebrală generală. Aprecierea repetată a gradului de alterare a stării de conştienţă constituie un ghid al severităţii iniţiale a leziunilor cerebrale şi al modalităţii de refacere. Când pacientul a suferit leziuni primare, se poate anticipa o refacere sigură; dacă starea de conştienţă nu se îmbunătăţeşte, şi mai ales dacă ea se deteriorează, se poate aprecia apariţia leziunilor secundare.

Compararea mişcărilor şi forţei membrelor poate fi folosită în evaluarea deficitelor focale, dar reflexele tendinoase şi plantare sunt puţin folositoare. Modificarea răspunsului pupilar la lumină este un semn important al lezării perechii a III-a de nervi cranieni şi indirect al compresiei trunchiului cerebral.

O radiografie a craniului poate aduce informaţii utile, deoarece evidenţierea unei fracturi creşte riscul complicaţiilor intracraniene. Fracturile bolţii sunt uşor evidenţiabile radiologic, dar cele ale bazei craniului se vizualizează cu dificultate, deoarece unele oase sunt foarte subţiri, iar altele extrem de groase şi dense. Trebuie să suspectăm o fractură, dacă se pune în evidenţă aer sau apar niveluri lichidiene în sinusurile paranazale.

Principiile călăuzitoare pentru indicarea unei radiografii la un pacient cu un traumatism craniocerebral recent

  1. Pierderea conştienţei sau amnezia
  2. Semne sau simptome neurologice
  3. Rinoree, otoree, rinoragie sau otoragie
  4. Suspiciunea unei plăgi penetrante
  5. Echimoza sau edemul scalpului
  6. Dificultăţi în evaluarea pacientului (intoxicaţia alcoolică, epilepsia, copii)

Conduita în complicaţiile intracraniene

Hematoame intracraniene

Până în curând, diagnosticul unei hemoragii intracraniene se făcea în principal prin modificarea responsivităţii. Aceasta ducea la internarea multor pacienţi pentru supraveghere, majoritatea dovedindu-se că nu aveau hematoame. Capacitatea TC de a da posibilitatea diagnosticării, înainte ca modificările să fie importante sau compresia cerebrală să fie ireversibilă, s-a dovedit a fi utilă pentru multe intervenţii. Rezultatul TC determină adesea, transferul pacientului într-un serviciu de neurochirurgie.

Rezultatul intervenţiei pentru un hematom extradural este de obicei bun, cu o mortalitate de 10-15%. Deşi un hematom intradural este de obicei asociat cu leziuni primare cerebrale şi mortalitatea este de la 30% până la 40%, evacuarea rapidă a acestuia este frecvent urmată de vindecare.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

652

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2020