...






                        

21:21

Diagnosticul ulcerului perforat



DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazează pe datele de anamnez – 70-80% de bolnavi prezintă antecedente caracteristice şi numai în 20-30% cazuri perforaţia este prima manifestare a bolii ulceroase. Tabloul clinic caracteristic întregeşte suma semnelor necesară pentru diagnostic şi numai în unele cazuri recurgem la investigaţii paraclinice.

Examenul radiologic evidenţiază pneumoperitoneul vizibil în poziţie verticală ca o imagine găzoasăclară, în formă de semilunăsituată între umbra convexă a ficatului şi convexitatea hemidiafragmului drept; uneori, umbra gazoasă semilunară apare bilateral sub ambele cupole. Pentru prima data pneumoperitoneul în perforaţia ulcerului a  fost  descris de către Levi-Dorn (1913) şi este prezent în 76% de cazuri. Deaceea absenţa lui nu infirmă diagnosticul, întrucât există perforaţii ulceroase, fără ca pneumoperitoneul să poată fi pus în evidenţă. În unele cazuri pneumoperitoneul poate fi observat între splină şi peretele abdomenului, dacă bolnavul se găseşte în decubit lateral pe partea dreaptî (simptomul Iudin).

Analiza sângelui demască o leucocitoză (10.000-12.000)  cu  tendinţă spre progresare continuă şi cu o deviere spre stânga.

În cazuri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de peritonită difuză şi locul perforaţiei.

 

Diagnosticul diferenţial în  perioada de şoc se va efectua cu următoarele afecţiuni: infarctul cordului, pancreatita acută, colecistita acută, colica nefretică, pleuropneumonia bazală. În perioada a doua, de pseudoameliorare, accentul principal se va pune pe excluderea apendicitei acute, deoarece conţinutul stomacului sau duodenului în acest moment este deplasat în fosa iliacă dreaptă, producând fenomene asemănătoare cu cele întâlnite în apendicita acută. Tot din acest punct de vedere (deplasarea exudatului bogat în enzime spre fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac Douglas, urmând drumul de scurgere a lichidului prin firida parieto-colică dreaptă spre micul bazin) se va ţine cont şi de eventualitatea unei pancreatite acute sau a afecţiunilor genitale acute.

Perioada a treia, de peritonită microbiană acută, cere diferenţierea cu ocluzia intestinală, tromboza vaselor mezenterice etc.

În perforaţia acoperită, descrisă pentru prima dată de Şhnittler în 1912 şi întâlnită în 10-25% cazuri, din întreg lotul de perforaţii, orificiul de perforaţie este obliterat de fibrină, de masele alimentare sau acoperit de un organ vecinătate şi scurgerea conţinutului  gastric în cavitatea peritoneală este oprită, după debutul acut, de cele mai dese ori fenomenele se ameliorează progresiv în timp de 12-24 ore. Pentru  această  formă de perforaţie este caracteristică o contractură musculară, de lungă durată, situată în patratul abdominal superior din dreapta pe fondul unei ameliorări a stării generale (semnul Ratner-Vikker).

În aceste cazuri, în scop de diagnostic, poate fi utilizată pneumogastrograma: prin intermediul unei sonde subţiri în stomac se întroduce 200-500 ml de aer şi se efectuează radiografia abdomenului. Apariţia aerului în formă de semilună sub diafragm indică perforaţia ulceroasă. În manevra Petrescu (1974) pentru lichidarea spasmului piloric bolnavului în prealabil, i se introduce subcutanat 4ml de papaverină hidroclorată în soluţie de 2%, după care, el este culcat în decubit lateral pe partea stângă, insuflându-se în stomac prin sondă 800-1000ml aer.

În alte cazuri obliterarea fiind precară, se va dezvolta o peritonită acută difuză sau un  abces subfrenic (subhepatic), o perforaţie în doi timpi, când, după o fază de ameliorare, urmează peste câteva zile, o nouă criză, care prezintă toate caracterele unei perforaţii în  peritoneul  liber. Din acest motiv, în toate cazurile suspecte la ulcer perforat acoperit se va recurge la laparoscopie sau laparotomie explorativă.

Şi mai dificilă este diagnostica perforaţiilor atipice, când lichidul revărsat nimereşte în peritoneul închistat şi este împiedicat să se răspândească în cavitatea peritoneală de aderenţele periduodenale şi perigastrice, precum şi de organele adiacente. După  incidentul acut, caracteristic perforaţiei gastro-duodenale semnele  locale  nu  progresează,  iar  tabloul  clinic  i-a aspectul abcesului  subfrenic, abces piogazos cu supuraţie gravă secundară. Se observă un paradox dintre starea generală, care aminteşte progresarea unei septicopiemii şi tabloul local searbăd (carenţial).

În caz de perforaţie a peretelui duodenal posterior poate fi depistat un emfizem în jurul ombilicului, ca consecinţă a extinderii aerului prin ţesutul adipos al ligamentului rotund al ficatului (simptomul Vighiaţo) sau în regiunea scrotului – prin ţesutul adipos retroperitoneal.

În caz de perforaţie a  peretelui  posterioal segmentului cardial al stomacului  depistăm  un emfizem în regiunea supraclaviculară din stânga (simptomul Podlah). De mare folosinţă este şi simptomul Iudin.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

88

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017