...






                        

17:34

Diareile severe prelungite. Diareile cronice



Diareile cronice se caracterizează atât printr-o creştere a volumului excreţiei fecale (>200 ml/m2 suprafaţă corporeală), cu o durată peste 15 zile, cât şi prin răsunetul nutriţional cu evoluţie rapidă.

Clasic, pe plan fiziopatologic, diareile cronice erau împărţite în 2 grupe:

  • diarei prin malabsorbţie;
  • diarei prin maldigestie.

Ţinând seama de datele recente trebuie să acceptăm în practică altă împărţire a lor şi anume:

  • Diarei severe prelungite (denumite anterior diarei grave rebele sau “intractable diarrhea”), la care nu se poate găsi o etiologie precisă şi a căror evoluţie este adeseori dependentă de tehnicile de nutriţie parenterală şi, apoi, enterală;
  • Enteropatii cronice specifice care se caracterizează printr-o etiologie clară, ceea ce conduce la un tratament dietetic şi medicamentos exact.

DIAREILE SEVERE PRELUNGITE (DSP)

Se caracterizează printr-un ansamblu de condiţii fiziopatologice comune care conduc la perturbaţii funcţionale şi anatomice ale proceselor de digestie-absorbţie, responsabile de o intoleranţă digestivă, mai mult sau mai puţin completă, dar prelungită.

Etiologie

Mai mulţi factori pot fi consideraţi favorizanţi în declanşarea şi prelungirea unei diarei severe şi prelungite.

Vârsta este, în mod obişnuit, sub 3 luni. Malnutriţia este frecvent cauza, dar aceasta este întotdeauna efectul DSP, fiind un element extrem de important în închiderea cercului vicios.

Înţărcatul precoce , dietele repetate “de flămânzire” din cursul enterocolitelor acute, nivelul scăzut socio-economic pot sta la originea debutului malnutriţiei protein-calorice.

Fiziopatologie

Existenţa sau persistenţa unei greutăţi inferioare celei de la naştere la vârsta de 6 săptămâni constituie întotdeauna un criteriu de gravitate, aceşti sugari nemaiputând fi trataţi şi menţinuţi doar cu o alimentaţie orală simplă, fracţionată. Evaluarea nutriţională în aceste circumstanţe este indispensabilă pentru a evita trecerea la forme majore de malnutriţie, procedând la precizarea criteriilor antropometrice şi la căutarea leziunilor cutanate carenţiale.

Căutarea unui deficit imunitar şi al carenţelor specifice (vitaminele A, E, retinol binding protein, zinc, cupru, acizi graşi esenţiali) permit adaptarea procedurilor nutriţionale.

Malnutriţia proteino-energetică (MPE)

MPE poate induce atrofie a mucoaselor gastrică şi jejunală prin încetinirea reînnoirii celulare. Atrofia vilozitară se însoţeşte de o reducere a activităţii enzimatice a “marginii în perie”. Reducerea compartimentului proteic duce, de asemenea, la o diminuare a secreţiilor enzimatice pancreatice şi biliare. Aceste alterări structurale şi funcţionale vor determina o alterare a fenomenului digestie-absorbţie.

Malabsorbţia hidraţilor de carbon

Cel mai frecvent se instalează deficitul de lactază, scăderea activităţii lactazice fiind legată, în principiu, de severitatea atrofiei vilozitare. Intoleranţa la lactoză se traduce prin diaree apoasă, iritantă, cu scăderea pH-ului materiilor fecale sub 5 şi cu prezenţa de lactoză nescindată în scaun şi, eventual, evidenţierea creşterii concentraţiei acidului lactic în scaun.

Zaharoza, şi cu deosebire maltoza, sunt mai puţin interesate, ceea ce permite utilizarea maltozei în alimentaţie. Toleranţa la monozaharide (glucoză, fructoză) şi la polimerii de glucoză (dextrin-maltoză, amidon) este, în general, bună, cu excepţia formelor severe de malnutriţie.

Malnutriţia şi malabsorbţia proteinelor

 

Atrofia vilozitară şi leziunile polului apical al enterocitelor alterează activitatea amino-peptidazică, cu o insuficientă scindare a proteinelor, fapt agravat şi de contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului care împiedică absorbţia proteică. Se poate asocia şi o componentă de “pierdere de proteine”, respectiv o enteropatie exudativă. Se produce în plus o epuizare a activităţii proteazelor pancreatice, în special a tripsinei. Activarea tripsinogenului în tripsină activă (atât cât se produce !) poate fi împiedicată de deficitul de enterokinază, enzimă care se găseşte la nivelul marginii în perie.

Malabsorbţia grăsimilor

 

Defectul  de solubilizare al sărurilor biliare şi al miceliilor, la care se adaugă tulburările motricităţii care induc o lipoliză insuficientă şi o malabsorbţie, sunt principalii factori răspunzători de malabsorbţia grăsimilor. Se asociază fenomenul de contaminare bacteriană care constituie un factor agravant.

Sensibilizarea la proteinele alimentare

 

Posibilitatea unei sensibilizări primare la proteinele alimentare, în special la proteinele laptelui de vacă, ca unul dintre factorii declanşatori ai unei diarei severe şi prelungite a fost subliniată de mulţi autori, dar sensibilizarea se poate produce şi secundar (!!), date fiind leziunile intestinale anterior descrise, permiţând trecerea moleculelor antigenice. Astfel se explică proasta toleranţă a unui lapte artificial pentru prima vârstă, inclusiv a formulelor de lapte delactozat. Sensibilizarea se poate produce, de asemenea, la orez şi, uneori, chiar la hidrolizate de proteine.

Terapia diareei severe prelungite

Problema teraputică esenţială este cea a NUTRIŢIEI. După J.P.Olives, atitudinea terapeutică este diferenţiată după gravitatea cazului, aceasta fiind sintetizată în următoarea schemă.

În funcţie de gravitate se discută alegerea între o alimentaţie orală fracţionată şi nutriţia enterală în debit constant. În formele mai puţin grave o strategie în etape este de recomandat, începând cu alimentaţia per os, apoi nutriţie enterală dacă toleranţa nu este bună şi, în sfârşit, nutriţia parenterală în caz de eşec.

Alegerea substanţelor nutritive variază în funcţie de caracterul diareei, vârsta copilului şi, bineînţeles, conform condiţiilor ecomonice şi tehnice ale spitalului respectiv. Anumite reguli sunt universal admise: menţinerea unei osmolarităţi a “amestecului” între 300-340 mOsm/l, excluzând proteinele antigenice din laptele de vacă şi glutenul (pentru evitarea unei sensibilizări secundare, dacă nu a existat o sensibilizare primară) şi aport preferenţial, la începutul realimentării, a trigliceridelor cu lanţ mediu.

Glucidele cele mai frecvent utilizate sunt glucoza şi polimerii săi: maltoza, malto-dextrinele şi amidonul. Vâscozitatea amestecurilor poate fi crescută prin introducerea făinii de porumb sau de manioc. În ceea ce priveşte aportul azotat, amestecurile nutriţionale de di- sau tripeptide sau de hidrolizate din proteine de lapte, soia, “colagen” bovin sau de pui sunt cele mai folosite, acestea din urmă fiind foarte bine tolerate şi ele trebuie preferate proteinelor din soia sau orez (la care copiii se pot alergiza). Administrarea parenterală a vitaminelor liposolubile este necesară în această perioadă.

În practică dietele semi-elementare, actualmente disponibile, permit realizarea unor amestecuri nutritive echilibrate, a căror osmolaritate este redusă.

Nutriţia parenterală de primă intenţie este indicată în cazuri de diaree foarte severă, în faţa unui meteorism cu tulburări de motricitate şi dacă malnutriţia protein-energetică este extremă, cu dezordini hidroelectrolitice şi metabolice asociate. Ea permite o reducere a volumului scaunelor, a acidului lactic şi a celor organici din scaun, o diminuare a meteorismului abdominal şi un control progresiv al aporturilor nutriţionale.

În formele majore de diaree prelungită, perioada nutriţiei parenterale exclusive este, în mod obişnuit, de 3-4 săptămâni pentru a obţine un bun control al tulburărilor digestive şi o amorsare a recuperării nutriţionale.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

17

Ar putea sa te intereseze:





Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017