...





                        

09:39

Fistulele intestinale



Deschiderea anormală a lumenului intestinal şi scurgerea conţinutului său la exterior sau într-un organ cavitar adiacent, poartă numele de fistulă intestinală. Unii autori păstrează termenul de fistulă, numai pentru cele ce au debit redus, orificiu cutanat mic, are tendinţă spontană la închidere, iar fistula cu orificiu mare, care nu are nici o tendinţă de închidere şi prin el se scurge în afară cea mai mare parte din conţinutul intestinului le denumesc “anusuri intestinale”.

Acest termen de “anus sau fistulă stercorală” este însă inpropriu utilizat pentru intestinul subţire, deoarece prin orificiul fistulos se scurge întotdeauna conţinut intestinal, cu totul diferit de materiile fecale din colon. Fistulele intestinului subţire reprezintă o problemă majoră în patologia abdominală, datorită denutriţiei severe pe care o pot produce şi a dificultăţilor terapeutice pe care le ridică. Gravitatea lor depinde de cantitatea de conţinut intestinal pierdut, dar mai ales de sediul fistulei pe intestin, cu cât fistula este mai sus situată şi are un debit mai abundent, cu atât este mai severă.Anatomie

CLASIFICARE. După etiologie fistulele intestinale pot fi congenitale şi câştigate (dobândite). Cele dobândite pot fi fistulele postoperatorii dorite (intenţionate), aplicate cu ţeluri curative, fistule postoperatorii nedorite (spontane), fistule posttraumatice, fistule patologice. După sediul orificiului fistulos pot fi externe (comunică cu exteriorul) şi interne (comunică cu un organ cavitar). Pot fi diverse tipuri morfologice de fistule: fistule directe, atunci când intestinul fixat de peretele abdominal este deschis la piele fără un segment intermediar; mucoasa intestinală prolabează adesea prin orificiul superficial aşa numită fistulă labială (fistulă definitivă). Fistulele directe pot fi şi punctiforme care pot să se închidă spontan.

Fistule indirecte, când există totdeauna un segment intermediar de legătură între orificiu cutanat şi cel intestinal; acest traiect deseori lung (fistule tubulare), neregulat, acoperit cu ţesut de granulaţie, prezintă abcese secundare de retenţie … Pot fi fistule unice şi multiple. După sediul fistulei pot fi: duodenale, intestinului subţire, intestinului gros, rectului; deci pot fi fistule superioare şi inferioare. După conţinutul eliminat deosebim fistule cu secreţie de mucus, fistule cu secreţii bilioase, fistule stercorale, stercorale-purulente. Mai există fistule complicate şi necomplicate. Cele complicate sunt asociate cu abcese intraabdominale, flegmoane, fascite parietale, dermatite, septicemii, atrepsii, etc.

 

FISTULE INTESTINALE CONGENITALE – apar ca consecinţă a unor dereglări de embriogeneză a fătului. La nivelul intestinului subţire cele mai frecvente fistule congenitale sunt generate de lipsa de obliterare a ductului omphaloentericus care, de obicei, se obliterează în luna a 3-a a vieţii intrauterine. În caz de neobliterare apar fistule complete sau incomplete şi poartă denumirea de fistule ale ombilicului. În caz de fistulă completă ductul omphaloenteric pe tot traiectul este deschis şi lumenul său care se desprinde din intestinul ileon comunică cu exteriorul prin inelul ombilical (o comunicare directă între ileon şi ombilicul deschis). După naştere în urma procidenţei de cordon (mumificării şi desprinderii, căderii cordonului ombilical) plaga ombilicală rămâne deschisă (neobliterată). La examinarea noului născut în regiunea inelului ombilical se constată prezenţa mucoasei intestinale. În caz de încordare, de ţipet al copilului poate apărea o prolabare a mucoasei intestinale şi chiar un invaginat. Mai frecvent în această regiune apar fistule ombilicale incomplete, prin orificii punctiforme ombilicale se elimină conţinut muco-purulent, în jur ţesuturile sunt congestiate. Diagnosticul fistulelor congenitale ale ombilicului este confirmat prin fistulografie, în caz de fistule mici-punctiforme prin sondare, cu sonde metalice butonale. Trebuie de menţionat că în fistulele congenitale traiectul fistulos este tapetat de epiteliu.

Tratamentul este chirurgical.

Se mai pot semnala fistule intestinale congenitale la nivelul anorectal al intestinului gros ca o malformaţie prin care se menţine o comunicare între lumenul rectal, şi tractul urogenital. Astfel de fistule pot fi prezente în caz de permeabilitate totală a orificiului anal şi în de atrezie anală sau rectală. Fistulele pot comunica cu vaginul, vezica urinară, uretra. Actul de defecaţie se săvârşeşte parţial sau total în caz de atrezie anală prin organele urogenitale, totodată prin cloaca urogenitală la fetiţe şi canalul uretral la băiţei se elimină gaze. Fiinţarea acestor fistule, acestor anomalii de dezvoltare se complică cu apariţia infecţiei urogenitale. Localizarea acestor fistule se confirmă în timpul examenului obiectiv şi a actului de defecaţie. Fistulografia confirmă prezenţa fistulei. Tratamentul este chirurgical, indicat în luna 6-8 după naştere şi constă în separarea organelor şi restabilirea continuităţii funcţionale.

FISTULE DOBÂNDITE

Etiologic ele se pot împărţi în trei categorii: fistule postoperatoare, din care unele se aplică intenţionat pentru petrecerea unei nutriţii enterale sau pentru profilaxia unor dehiscenţe de anastomoză, altele nedorite care pot fi postoperatorii, posttraumatice şi pe baza unor patologii.

  1. FISTULELE POSTOPERATORII intenţionat instalate pe laturile intestinului sau pot fi terminale (aşa numite, enterostomii sau colostomii). În segmentul superior al jejunului se aplică jejunostomia în diferite variante (după Vitzel sau Maydl) cu scopul de a se realiza o nutriţie enterală la un pacient care suferă de foame totală din cauza unor patologii esofagiene şi gastrice (neoplasm, obstrucţie, fistule, stenoze neoplazice gastrice şi duodenale, etc.), în caz de pregătire preoperatorie a pacienţilor, căror se propun plastii esofagiene.

Enterostomiile terminale sunt indicate în cazuri excepţionale de peritonită terminală (întârziate) cu sindrom oclusiv şi aderenţe multiple intraperitoneale. La fel enterostomia terminală poate fi aplicată cu scopul de a face un tratament local al colitei hemoragice nespecifice sau ca o etapă operatorie în tratamentul radical al acestei boli. În prezent numărul acestor enterostomii – fistule a diminuat foarte mult, deoarece se cunoaşte mai bine gravitatea lor.

În practica chirurgicală prezintă interes fistulele intestinale, îndeosebi externe, ca urmare a unor intervenţii chirurgicale pe abdomen sau fistule cauzate de traumatismul abdominal.

Fistulele intestinale externe se produc în circumstanţe variate, dar majoritatea se datoresc eşecurilor tehnice în chirurgia intestinului. Dehiscenţele anastomozelor sau enterorafiilor sunt deseori cauza fistulelor intestinale. Dezunirea se produce în cazul nerespectării condiţiilor fundamentale ale unei bune suturi: afrontare etanşă (ermetică), vascularizaţie bună a capetelor intestinale, lipsa de tensiune (tracţiune). Desfacerea suturii este favorizată de existenţa unei colecţii peritoneale în vecinătate sau de modificarea patologică a peretelui intestinal. Alteori, fistulele sunt consecinţa unor leziuni intestinale nerecunoscute şi nesoluţionate în cursul intervenţiei chirurgicale. Se cunosc apoi şi fistule intestinale prin escara de decubit produsă de tuburile de drenaj, ţinute timp îndelungat pe acelaşi loc.

Fistulele posttraumatice sunt consecinţa unor contuzii care interesează peretele intestinal sau dezinseră parţial mezenterul. În urma traumatismului apar leziuni ischemice şi escare intestinale care, prin eliminare, produc o peritonită închistată. Deschiderea spontană sau chirurgicală a acestor colecţii purulente închistate duce în final la apariţia fistulei intestinale externe.

Lăsarea involuntară în timpul laparotomiei a unor meşe, a unui instrument se poate solda cu formarea unui aşa numit infiltrat sau plastron intraabdominal, decubitarea şi destrucţia anselor intestinale adiacente şi formarea fistulelor externe, dar şi interne.

Exemple din practica chirurgicală (extragerea unei meşe de tifon prin rect, extragerea termometrului din rect). Corpii străini ai tractului intestinal pot genera formarea fistulelor intestinale prin perforaţia intestinului şi formarea unui flegmon parietal. Cu ocazia deschiderii şi drenării flegmonului parietal se extrag corpii străini (extragerea unui mâner de lingură la un puşcariaş).

FISTULELE EXTERNE patologice (pe teren de patologie intestinală) sunt consecinţa unor perforaţii de intestin în tbc – intestinală, în enterită Krohn, în unele cancere, în diverticulite, etc.).

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

191

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017