...






                        

21:48

Hemoragiile postoperatorii si tulburările mecanice de evacuare in chirurgia bolii ulceroase



Hemoragiile postoperatorii se pot produce în cavitatea peritoneală liberă sau în stomac ori duoden şi nu depăşesc 2% din numărul total de rezecţii. Mai des are loc hemoragia intragastrică având drept izvor vasele bontului stomacal sau intestinal din regiunea anastomozei, vasele bontului duodenal lăsat în bont, a ulcerului stomacal neobservat în rezecţia stomacului în vederea unui ulcer duodenal, la unele discrazii sangvine, unde timpul de sângerare şi coagulare sunt prelungite etc. Hemoragia se manifestă prin hematemeze sau melenă mai mult sau mai puţin abundente şi alte semne generale ale hemoragiei (paliditate, tahicardie, hipotonie, anemie). Când hemoragiile sunt mici sângele apare digerat, asemănător drojdiei de cafea, în hemoragiile mari bolnavul varsă sânge roşu rutilant. În hemoragiile din bontul duodenal primul semn este melena abundentă.

Conduita terapeutică în aceste cazuri va consta din spălături gastrice repetate cu soluţii reci (acid aminocapronic de 5% + adrenalină 1 ml), substanţe hemostatice parenteral (vicasol, clorură de Ca, decinon, acid aminocapronic, plasmă antihemofilică, crioprecipitat), transfuzii de sânge directe. Se va aplica punga cu gheaţă pe abdomen şi vom administra per os bucăţi de gheaţă. În unele cazuri este posibilă crio- sau diatermocoagularea endoscopică. De regulă, aceste măsuri în majoritatea absolută sunt eficiente şi numai în unele cazuri se cere o intervenţie chirurgicală care se reduce la gastrostomie longitudinală (la 5cm de linia anastomozei) cu suturarea vaselor sângerânde sau suturarea arterei gastroduodenale în caz de sângerarea ulcerului lăsat în bontul duodenal.

Hemoragia în cavitatea abdominală este consecutivă de cele mai multe ori, derapării unei ligaturi de pe un pedicul vascular, din aderenţe sau poate avea un caracter parenchimatos legat de alterarea splinei, ficatului etc. Pe lângă semnele generale se poate manifesta prin eliminarea sângelui prin drenurile lăsate anterior în abdomen. De memorizat – lipsa sângelui prin drenuri în prezenţa altor semne a hemoragiei nu exclude posibilitatea ei, deoarece drenul poate fi trombat. Constatarea hemoragiei intraabdominale spre deosebire de cea în tractul digestiv totdeauna impune o releparatomie de urgenţă pentru a face o hemostază secundară definitivă.

Tulburările mecanice de evacuare pot fi provocate de diverse cauze, printre care: poziţia necorespunzătoare a ansei anastomozate, o hernie transmezocolică datorită unei fixări incorecte a breşei mezocolice, cicatrizarea anastomozei, hipotonia gastrică, peristomita, hematoamele pe linia de sutură, pancreatita acută etc. De cele mai dese ori, însă, cauza acestor tulburări este inflamaţia şi edemul gurii anastomozei. Anastomozita, de regulă, apare la a 7-10 zi, având ca cauză factorul microbian, trauma ţesuturilor, materialul de suturare (catgutul), procesul alergic etc. – cu o frecvenţă de 8-10% din tot lotul de rezecţii gastrice (V.Saveliev, 1997).

De cele mai dese ori anastomozita complică procedeele Hofmeister-Finsterer şi mai ales Billroth-I unde gura anastomozei este mică. Se manifestă prin dureri epigastrice şi vărsături abundente şi repetate cu conţinut bilios (în procedeul Billroth-II) şi fără acesta (în procedeul Billroth-I).

Anastomozita poate fi:

1)simplă; 2) erozivă; 3) ulceroasă (Boller, 1947).

Pentru constatarea cauzei tulburărilor evacuatorii şi formei de anastomozită se recurge la radioscopie  baritată şi fibrogastroscopie.

  Tratamentul anastomozitei constă în aplicarea terapiei antiinflamatorii: antibiotice, corticosteroizi (parenteral şi local prin sondă), atropină, clorură de Ca, diatermia peretelui abdominal. Pe tot parcursul se asigură o aspiraţie nazogastrală permanentă cu întroducerea în intervaluri a amestecului lui Gurwici (anestizina + amidopirina + adrenalina, aplicarea metaclopramidului sau cisaprodului pentru reglarea motilităţii şi a terapiei parenterale intensive (electroliţi, albumină, glucoză cu kaliu, lipide). În majoritatea absolută acest tratament este eficace şi tranzitul gastrointestinal treptat se restabileşte despre ce ne vorbeşete starea bolnavului şi micşorarea volumului aspirat. În caz contrar, precum şi în alte cazuri (factorii mecanici) se efectuează relaparotomia cu înlăturarea cauzei sau aplicarea unei gastroenteroanastomoze largi.

  1. Pancreatita acută postoperatorie are ca cauză următorii factori: trauma pancreasului, suturarea canalelor pancreatice, dereglări vasculare, stază biliară şi pancreatică, stază şi hipertenzie duodenală etc. Se întâlneşte cu o regularitate de 0,6-6,2% (Şchmauss, 1958; I.D.Jitniuk, 1969).

Diagnosticul pancreatitei postoperatorii este dificil din cauza camuflării semnelor caracteristice de către fenomenele legate de perioada postoperatorie (atonia tractului digestiv, posibilitatea pneumoniei etc.). Sindromul de durere este mai puţin pronunţat şi numai tahicardia, voma repetată, oligoanuria, meteorismul, semnele peritonitei fermentative şi iradierea durerilor în partea lombară sub formă de “centură” ne pot orienta spre adevăr, diagnosticul difinitiv fiind confirmat de amilazurie pronunţată şi hiperleucocitoză moderată.

Tratamentul pancreatitei postoperatorii este identic celui aplicat în toate cazurile şi are scopul asigurării repaosului funcţional pentru pancreas (aspiraţia nazogastrală, dieta 0), inactivarea fermenţilor (contrical, trazylol), 5-ttormacil, combaterea durerei şi ameliorarea microcirculaţiei (anestezia peridurală, analgetici, heparină, reopoliglucină), prevenirea infecţiei (antibiotice, transfuzii directe de sânge). Importanţa pancreatitei postoperatorii este legată şi de faptul că ea declanşează un şir de alte complicaţii severe (insuficienţa bontului duodenal, peritonita generalizată, ocluzia intestinală dinamică, atelectazie, pneumonii şi pleurezii, şoc pancreatic etc.) cu consecinţa unei mortalităţi mult elevate (50-70%).

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

21

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017