...




                        

20:59

Herniile diafragmale posttraumatice



Pentru ele e caracteristic apariţia acută şi lipsa sacului herniar (comunicarea directă a cavităţilor pleurale şi abdominale). Manifestările clinice ale herniilor traumatice ale D apar sau imediat după traumă, sau peste intervale diferite de timp de la traumă.

În evoluţia clinică a herniilor D posttraumatice V.I.Petrov (1949) deosebeşte 4 perioade:

  1. Acută, ce corespunde tabloului leziunii toraco-abdominale;
  2. Perioada asimptomatică;
  3. Perioada herniei diafragmale formate;
  4. Perioada strangulării acute.

Dar această divizare e relativă.

Mai frecvent perioada asimptomatică poate lipsi şi imediat după perioada acută apar semne clinice pronunţate a herniei D sau în perioada acută are loc strangularea.

De aceea e mai logic să deosebim hernia D:

  1. acută;
  2. cronică;
  3. strangulată.

Fiecare din aceste forme au o semiologie caracteristică şi necesită tactică anumită de tratament.

Tabloul herniei acute D se observă imediat după trauma toraco-abdominală. Depresiunea organelor abdominale prin D la traumele toraco-abdominale se întâlnesc cu o frecvenţă de 2-3% (I.V.Gulicheavici, 1955). hernieDeplasarea organelor abdomenului în cavitatea pleurală prin defectul D se poate explica prin acţiunea presiunii negative a cavităţii pleurale şi presiunii pozitive a cavităţii abdominale. Majorarea presiunii intraabdominale e cauzată de deplasarea în jos a D la inspiraţie şi de pareza tractului gastro-intestinal.

Deplasarea organelor cutiei toracice în cavitatea abdominală de obicei nu are loc, dar uneori sunt descrise şi asemenea cazuri. Rareori îndată după traumă are loc strangularea organelor prolabate. Aceasta e posibil mai ales la defecte mici a D.

Semnele întâlnite la prolabarea organelor abdominale în cavitatea pleurală sunt legate de comprimarea plămânului şi deplasării mediastinului (dispnee, cianoză, palpitaţii, aritmie – semne cardiorespiratorii). Comprimarea în plaga D a organelor cavitare la prolabarea lor aduce la ocluzia intestinală parţială sau totală. Intensitatea semnelor clinice e mai pronunţată în cazul strangulării anselor intestinului şi stomacului. Plăgile mici ale D (până la 1,5 cm) se cicatrizează de sinestătător, iar plăgile mai mari ale D duc la formarea herniilor. Condiţiile mai favorabile pentru cicatrizarea plăgii D se constată în regiunea cupolei drepte ale D, deoarece este prezent ficatul.

În cazul herniilor cronice ale D de obicei are loc o perioadă asimptomatică. Tabloul clinic se compune din semne tipice gastro-intestinale şi cardiorespiratoare. Se alătură şi unele semne subiective caracteristice pentru herniile cronice posttraumatice ale D şi anume: slăbire, distrofie, dureri cu diferite localizări (în epigastru, hipocondrul drept, jumătatea stângă a abdomenului, regiunea inimii), inteţirea durerilor după alimentare, posibilitatea de a se alimenta doar în calităţi mici, senzaţii de rece după primirea alimentelor reci, dispnee în timpul durerilor, după mâncare şi efort fizic.

Strangularea poate apărea la orice tip de hernii D cu excepţia herniilor axiale. Se strangulează cel mai des intestinul gros, mai rar stomacul, omentul şi ansele intestinului subţire. Uneori are loc strangularea unghiului lienal al stomacului, foarte rar splina, fornixul ficatului.

Mecanismul de strangulare a herniilor D e acelaşi ca şi la alte hernii ventrale. Comprimarea unui organ cavitar în regiunea porţiunii herniare (la efort fizic, supraalimentare, în timpul naşterii, uneori şi fără o cauză stabilită) aduce la dificultăţi de evacuare şi stază venoasă.

Supraumplerea cu sânge a vaselor şi edemul asociat contribuie la comprimarea şi mai puternică mai întâi a venelor pe urmă şi a arterelor ce alimentează organul din sacul herniar. Se dezvoltă gangrena organului strangulat. La o oprire parţială a fluxului sanguin apare necroza doar a unor segmente a ansei intestinale sau a stomacului. Fragmentele necrotizate foarte uşor se perforează şi conţinutul segmentului strangulat se revarsă în cavitatea pleurală (la pseudohernii) sau în sacul herniar, iar uneori în cavitatea abdominală.

Strangularea poate apărea pe fondul semnelor existente ale herniei D sau când bolnavul nici nu bănuieşte de existenţa afecţiunii.

Pentru hernia strangulată a D e caracteristică durerea acută în regiunile inferioare a jumătăţii corespunzătoare a cutiei toracice sau în partea superioară a abdomenului, vomă permanentă, dispnee, palpitaţie, senzaţie de compresie. Durerea poate fi atât de puternică, că poate provoca starea de şoc. Voma la început are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de ocluzia intestinală.

Dacă strangulează o parte a stomacului la început se consideră voma cu conţinut stomacal apoi cu amestec de bilă. La început voma aduce o uşurare vremelnică. Odată cu asocierea stazei venoase conţinutul vomei capătă un caracter hemoragic, mai rar se observă hematemeză. Voma coincide cu acutizarea durerilor şi însoţeşte actul de alimentare. Senzaţia de compresie e mai evidentă când e mai mare volumul organelor strangulate. Dispneea şi palpitaţia sunt cauzate de comprimarea plămânului, de deplasarea mediastinului şi de dereglărilor circulatorii generale.

În cazuri tipice bolnavii cu hernii strangulate ale D sunt neliniştiţi, ţipă de durere, caută o poziţie optimală, ce le-ar uşura starea. De rând cu paliditatea se poate observa cianoza. După atenuarea semnelor de şoc treptat se amplifică intoxicaţia, iar la strangularea intestinului se manifestă un tablou clinic de ocluzie intestinală cu balonarea abdomenului, retenţia gazelor şi maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloidă. Odată cu nectrotizarea organelor strangulate durerile îşi micşorează intensitatea.hernie

Dacă nu se acordă ajutor medical bolnavii decedează din cauza intoxicării progresante, a dereglărilor respiratorii şi cardio-vasculare sau a complicaţiilor cauzate de strangulare.

Perforarea organelor strangulate în cavitatea pleurală contribuie la apariţia durerilor în cutia toracică. Urmează o stare de colaps, apoi peste câteva ore se dezvoltă tabloul de peritonită legat de pătrunderea conţinutului în cavitatea abdominală.

Diagnosticul herniei strangulate a D nu prezintă dificultăţi deosebite dacă la un bolnav cu hernie a D au apărut dureri acute şi semne de ocluzie intestinală. Diagnosticul e mult mai dificil atunci când hernia nu a fost la timp depistată. Anamneza minuţioasă şi aprecierea corectă a semnelor clinice permit evidenţierea strangulării D.

Pentru confirmarea diagnosticului herniei strangulate a D în toate cazurile e necesar examenul radiologic, care are o importanţă primordială. La radioscopia panoramică în cazul prolabării stomacului se depistează un nivel mare orizontal cu aer deasupra lui ca în caz de hidropneumotorace. Prolabarea anselor intestinului subţire e însoţită de apariţia opacităţii difuze a câmpului pulmonar cu locuri circulare de transparenţă. Dacă prolabează o parte a intestinului gros pe fondul gazelor se poate vizualiza haustraţia. Deplasarea ficatului sau a splinei asigură un tablou de opacitate a părţii corespunzătoare a câmpului pulmonar.

Adesea cupola D se conturează bine şi se observă localizarea organelor abdominale mai sus de D, dar în unele cazuri umbra D nu se vizualizează şi despre nivelul lui facem concluzie pe baza semnelor inderecte primite la investigarea contrastantă a tractului gastro-intestinal. La organele contrastate în locul trecerii lor prin D se observă o îngustare sau comprimare, aşa numitul “semn al porţii herniare”.

Deosebit de dificile pentru diagnostic sunt cazurile rare, când sunt deplasate doar organele parenchimatoase (ficatul, splina, rinichiul sau omentul) şi la radioscopie se depistează doar o opacitate mai mult sau mai puţin limitată în regiunile inf. a câmpurilor pulmonare corespunzătoare. La strangularea fragmentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent se presupune o tumoare, un chist pulmonar. Pentru stabilirea corectă a diagnosticului în asemenea cazuri se recurge la un pneumoperitoneum cu scop diagnostic, în cazul căruia se observă trecerea aerului în cavitatea pleurală. Se poate recurge şi la pneumotorace, aerul pătrunde mai jos de D.

Pentru diagnosticarea herniilor D uneori se recurge la irigoscopie, pielografie, splenoportografie şi alte investigaţii paraclinice.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

102

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017