...






                        

16:15

Herniile prin alunecare a hiatului esofagian al diafragmei



  1. Herniile prin alunecare a hiatului esofagian al diafragmei

Fara scurtarea esofagului           Cu scurtarea esofagului

- Cardiale           - Cardiale

- Cardiofundale  - Cardiofundale

- Subtotale stomacale     - Subtotale stomacale

- Totale stomacale          - Totale stomacale

 

  1. Herniile paraesofagiene ale hiatului esofagian al diafragmei

Fundala

Antrala

Intestinala

Intestinala – stomacala

Omentala

Mai des se intalnesc herniile prin alunecare al hiatului esofagian al diafragmei. Ele sunt numite hernii prin alunecare ca analogie cu herniile prin alunecare inghinale, femorale, deoarece peretele posterior al cardiei stomacului este lipsit de peritoneu si in caz de prolabare in mediastin el participa in formarea sacului herniar. Herniile prin alunecare mai sunt numite si hernii axiale, deoarece deplasarea portiunii de stomac are lor dupa axa esofagului.

In caz de hernii paraesofagiene cardia ramane fixata sub diafragma, iar organul din cavitatea abdominala prolabeaza in mediastin alaturi de esofag.

Herniile prin alunecare pot fi fixate si nefixate. In caz de hernii nefixate ele se reduc desinestatator in pozitia verticala a bolnavului. Herniile de dimensiuni mari (cardiofundale, totale stomacale) intotdeauna sunt fixate ca rezultat a efectului de suctiune a cavitatii toracice. Fixarea herniei la fel e cauzata si de scurtarea esofagului. Se cere mentionat, ca scurtarea esofagului la maturi este capatata ca rezultat a procesului ulceros in esofag, combustiilor esofagului, procesului inflamator in caz de reflux-esofagita, tumori. Scurtarea esofagului poate fi de 2 grade: gradul I – cardia este fixata nu mai sus de 4 cm deasupra diafragmei; gradul II – mai sus de 4 cm.

Herniile hiatului esofagian al diafragmei pot fi congenitale si capatate. La maturi se intalnesc numai hernii capatate si apar ca de obicei dupa 40 ani ca rezultat a schimbarilor de varsta a diafragmei. In afara de largirea hiatului esofagian al diafragmei, cauzata de involutia de varsta si stabilirea legaturii esofagului cu diafragma, insemnatate mare are si particularitatile constitutionale de predispunere la formare a herniilor. Ea depinde de insuficienta congenitala a tesutului mezenchimal. La acesti bolnavi in afara de hernie a hiatului esofagian al diafragmei se intalnesc hernii de alta localizati, varice, picior plat.

In mecanismul direct de formare a herniilor hiatului esofagian al diafragmei se evidentiaza factorii: pulsatil si tractional.

Factorul pulsatil – marirea presiunii intraabdominale in efort fizic, meteorism, constipatii, graviditate, corsete, tumori si chisturi masive a cavitatii abdominale.

Factorul tractional – este legat de amplificarea contractiilor muschilor acsiali a esofagului. Acesta este si unul din cauzele scurtarii esofagului.

Tabloul clinic al herniilor prin alunecare a hiatului esofagian al diafragmei in cea mai mare masura depinde de declansarea tulburarilor functiei de ventil a cardiei. La deplasarea cardiei in sus unghiul Hiss devine obtuz, ce se asociaza cu lichidarea ventilului Gubarev. Tot odata tonusul slab al sfincterului cardial nu permite de a opune rezistenti presiunii intragastrale si continutul gastric patrunde in esofag – apare reflux-esofagita. Sucul gastric peptic - activ provoaca combustia mucoasei esofagului. Acesti bolnavi acuza plangeri la pirosis, eructatie, regurgitatie. Aceste simptoame se intensifica dupa mancare, in pozitie orizontala si se pot asocia cu dureri in epigastrium, rebordul costal stang. In caz de ahilie simptoamele clinice pot lipsi.

Reflux-esofagita poate fi, chiar si ulceroasa, iar in rezultatul cicatrizarii duce la strictura esofagului. Refluxul mai des apare in caz de hernie cardiala. Iar in caz de hernie cardio-fundala unghiul Hiss se restabileste si refluxul dispare. Dar in asa cazuri, ca rezultat al stazei venoase, in regiunea supracardiala a stomac pot aparea hemoragiile prin diapedeza ce provoaca anemia hipocroma.

Herniile prin alunecare a hiatului esofagian al diafragmei niciodata nu se incarcereaza. Aceasta se  lamureste prin aceea, ca cardia nu se misca mai sus de diafragma, iar daca se va produce o strangulare partiala in orificiul herniar, staza venoasa totala in sectorul supradiafragmal al stomacului nu se va dezvolta,  deoarece ce fluxul de sange se va realiza prin venele esofagului, si evacuarea din acest sector al stomacului se va efectua tor prin esofag. Deci conditii  pentru incarcerare la aceste hernii lipsesc. In acelasi timp incarcerarea pentru herniile paraesofagiene este real posibila.

Herniile paraesofagiene sunt fundale, antrale, intestinale, intestinal-stomacale, omentale. Cardia la aceste hernii nu se deplaseaza, iar prin hiatul esofagian al diafragmei alaturi de esofag prolabeaza stomacul, intestinul.

Tabloul clinic al herniilor paraesofagiene –depinde de forma si continutul sacului herniar, gradul de deplasare a organelor mediastunului. La aceste hernii functia cardiei nu este tulburata, si, deci, lipseste reflux-esofagita. Pot prevala acuze  de ordin gastro-intestinal, cardio-pulmonar. Cel mai des in cavitatea mediastinului se deplaseaza stomacul, ce se manifesta prin dureri in epigastriu, retrosternale, care se intensifica dupa mancare, disfagie, eructatie. In caz de incarcerare apar dureri acute voma in amestec cu sange.

Diagnosticul. Importanta primordiala o au metodele radiologice de diagnostic. Radioscopia stomacului cu masa baritata se incepe in pozitie verticala a bolnavului. In caz de hernie prin alunecare cardiofundala, totala stomacala in mediastinului posterior se gaseste bula de aer a stomacului. Herniile cardiale se pot depista numai in pozitie Trendelenburg. In aceasta pozitie se depisteaza deplasarea unei parti a stomacului (cardiei) in mediastinul posterior, la fel radiologic se fixeaza continuarea plicelor mucoasei stomacului mai sus de diafragma (Fig. 28), persistenta s-au lipsa esofagul scurt, unghiul Hiss desfasurat, trecerea patologica a esofagului in stomac, micsorarea bulei de aer a stomacului, reflux masei baritate din stomac in esofag. Situarea cardiei deasupra diafragmei este patognomic herniei cardiale a hiatului esofagian al diafragmei. In caz de asociere a refluxul-esofagitei esofagul poate fi scurtat si largit. Esofagoscopia este indicata in caz de ulcer al esofagului, suspectie la cancer, hemoragie. Esofagoscopia permite de a preciza lungimea esofagului, de a aprecia gravitatea schimbarilor in esofag, gradul insuficientei cardiei, de exclus malignizarea defectelor ulceroase. Persistenta refluxului gastro-esofagian poate fi confirmata cu ajutorul pH-metriei (4,0 si mai jos).

La herniile paraesofagiene la radioscopie in mediastinul posterior pe fondul matitatii cardiace se depisteaza o transparenta ovala cu nivel de lichid. La contrastarea stomacului cu masa baritata se precizeaza localizarea cardiei in raport cu diafragma, se studiaza starea stomacului deplasat, relatiile  lui cu esofagul si cardia. Esofagoscopia este indicata in caz de suspectie la ulcer, polip, cancer.

Tratamentul. In caz de hernii prin alunecare necomplicate se administreaza tratament conservativ. Pacientilor li se propune de a dormi cu torsul ridicat, de a evuta pozitiile  corpului ce favorizeaza aparitia refluxului, de reglat functia intestinului. Masa se ea in portiuni mici, 5-6 ori pe zi, ultima primile a hranii cu 3-4 ore inainte  de somn. Se administreaza remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice  locale, spasmolitice, antacide, terucal, sedative, vitamine. Interventia chirurgicala la herniile prin alunecare este indicata in caz de hemoragie, strictura peptica a esofagului, tratament neeficace a reflux-esofagitei.

Anestezie generala. Calea de adord – transabdominala, mai rar transtoracala. Operatia are ca tel restabilirea functiei valvulei cardiale, lichidarea herniei. Lichidarea herniei se efectueaza prin suturarea picioruselor mediale a diafragmei posterior de esofag, prin ce se ingusteaza orificiul herniar. Aceasta etapa a operatiei este numit crurorafie. Restabilirea functiei valvulare gastrice este posibila dupa restabilirea unghiului Hiss – prin esofagofundorafia – suturarea fundului stomacului cu esofagul, sau fundoplicatie Nissen – suturarea in gurul esofagului a fundului stomacului. In asa fel se restabileste valvula cardiala, ce asigura functie adecvata chiar in caz de decompensare a sfincterului cardioesofagian.

Hernia paraesofagiana este indicatie pentru tratament chirurgical in legatura cu pericolul incarcerarii. Operatia consta in replasarea in cavitatea abdominala si crurorafie. In caz de asocierea a herniei paraesofagiene cu insuficienta cardiei se aplica si fundoplicatie procedeu Nissen.

La instalarea diagnosticului de incarcerare a herniei paraesofagiene bolnavii se opereaza in mod urgent, procedeele tehnice fiind identice celor aplicate in chirurgia programata.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

100

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017