...





                        

18:51

Herpes simplex



Omul reprezintă singurul rezervor al virusului herpes simplex (HSV). Acesta este un virus cu ADN dublucatenar, având o capsulăicosaedrică şi dimensiuni de 120-130 nμ. Virusul se înmulţeşte în celula gazdăcu formarea de incluzii herpetice şi distrugerea acesteia. Au fost identificate douătipuri de HSV: tipul 1 (HSV-1) şi tipul 2 (HSV-2).

Epidemiologie

HSV-1 produce de obicei herpesul labial şi herpesul cu alte localizări cutanate. HSV-2 produce herpesul genital. Actualmente însăHSV-1 este responsabil de 40-50% din totalitatea primoinfecţiilor genitale şi 20% din recidivele genitale. Primoinfecţia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vârsta între 6 luni şi 4 ani, când anticorpii materni au dispărut. Primoinfecţia cu HSV-2 este uneori neonatală, dar cel mai adesea apare la adolescent sau adultul tânăr odatăcu începerea vieţii sexuale.

Fiziopatologie

HSV se transmite prin contact direct mucos sau cutaneo-mucos cu un pacient care excretăvirusul cu ocazia unei primoinfecţii, a unei recidive clinice sau a unei excreţii virale asimptomatice. Virusul pătrunde printr-o fisură cutaneo-mucoasă, multiplicându-se în celulele epiteliale, migrând apoi pe nervul senzitiv pânăla ganglionul nervos unde rămâne în stare latentă. De aici, în anumite situaţii, starea de latenţă este întreruptă, virusul migrează pe cale axonală recolonizând teritoriul cutaneo-mucos unde a avut loc primo infecţia şi dând naştere la leziuni mult mai puţin extinse.

Primoinfecţia herpetică bucală

Gingivo-stomatita acutăeste forma clasicăde primoinfecţie herpeticăavând poartă de intrare ORL. Apare la copiii mici dupăvârsta de 6 luni. Dupăo incubaţie de 3-5 zile Infecţiile virale cutanate apare disfagie, hipersialoree, într-un context al afectării stării generale cu astenie, febră39°. Mucoasa bucală şi gingiile sunt inflamate, uneori hemoragice, cu prezenţa de vezicule care dau naştere la eroziuni cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Sunt asociate vezicule şi cruste localizate peribucal. Halena este fetidă şi alimentaţia imposibilă. Sunt prezente adenopatii cervicale, submaxilare şi submandibulare. Evoluţia este favorabilă, durerile dispar dupăo săptămână, iar leziunile se cicatrizeazăîn 2-3 săptămâni.

Primoinfecţia herpeticăgenitală

Perioada de incubaţie dureazăîntre 2 şi 20 zile, în medie 6 zile. Bărbatul şi femeia sunt afectaţi în mod egal. Primoinfecţia herpeticăcu HSV-1 şi respectiv HSV-2 prezintă aceleaşi manifestări clinice. Infecţia simptomatică este mai frecventă şi adesea mai severăla femei. La femeie vulvovaginita reprezintă manifestarea cea mai frecventă. Puseul este adesea precedat de astenie, durere,prurit, parestezie sau senzaţie de arsură, disurie. Labiile mari şi mici reprezintăsediul unui edem inflamator bilateral, cu prezenţa de vezicule care rapid se sparg dând naştere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase. Examinarea cu speculul, când este posibilă, evidenţiazăun edem inflamator, eroziuni şi ulceraţii localizate pe peretele vaginal şi colul uterin. Adesea este prezentăo leucoree gălbuie cu posibilitatea unei infecţii bacteriene. Ulceraţiile se pot extinde pe tegumentul regiunii pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Durerile la micţiune sunt constante putând apărea chiar o retenţie acutăde urină. Leziunile se pot extinde timp de o săptămânăurmate de cicatrizarea spontanăîn 2-3 săptămâni. Poate fi prezentăadenopatia loco-regională îndeosebi inghinală. La bărbat simptomatologia este identicăcu cea de la femeie dar mai puţin zgomotoasăputând fi confundatăcu un herpes recidivant. Clinic este prezent un buchet format din veziculo-pustule pefond eritematos care evolueazărapid spre ulceraţii confluente înconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, prepuţ şi teaca penisului. Leziunilelocalizate pe meat şi intrauretral pot fi cauza unei uretrite nepurulente. Adenopatia inghinalăbilateralăeste mai puţin frecventă şi mai puţin dureroasă decât la femeie. Afectarea rectală şi analăpot fi sediul manifestărilor primoinfecţiei la ambele sexe. Durerile ano-rectale, cu tenesme şi secreţie uneori sângerândă, pot fi asociate cu parestezii sacrate, retenţie de urină şi impotenţăsexualăîn urma afectării plexului sacrat. La rectoscopie mucoasa este edemaţiată şi ulcerată. Primoinfecţia rectalăeste observatăcel mai frecvent la homosexuali.

Alte forme simptomatice:

- cutanate;

- la deget herpesul este adesea confundat cu un panariţiu bacterian;

- ocular se manifestăprin kerato-conjunctivităunilaterală, cu câteva vezicule pe pleoapa edemaţiată, şi adenopatie pretragiană. Keratita este adesea superficială.

- oto-rino-laringian se manifestăca anginăherpetică, rinităacutăasociatăcu obstrucţie nazală, vezicule perinarinare şi adenopatie cervicală;

- sindromul Kaposi-Juliusberg poate săaparăîn cazul infecţiei herpetice la pacienţii cu dermatităatopică. Veziculele hemoragice, clasic ombilicate şi pustuloase, se extind rapid de la faţăpe restul corpului într-un context al afectării stării generale. Sub tratament antiviral parenteral evoluţia este bună. Sindromul Kaposi-Juliusberg poate săaparăatât în caz de primoinfecţie cât şi de recidivă.

Herpesul recidivant

Recidivele herpetice sunt definite prin reactivarea infecţiei latente localizatăla nivelul ganglionilor nervoşi însoţităde o simptomatologie clinică. Recidivele sunt favorizate de diferiţi factori: infecţii febrile, stress, emoţii, modificări fiziologice (menstruaţie), lumina solară, traumatisme, raporturi sexuale (herpes genital). Tabloul clinic este mai puţin zgomotos decât în cadrul primoinfecţiei şi cu duratămai scurtă. O senzaţie localăde pişcătură, prurit, arsură, mai rar durere, precum şi prezenţa unei plăci eritematoase preced cu câteva ore apariţia veziculelor în gămălie de ac, grupate în buchet, care uneori pot conflua formând o bulă şi care se rup dând naştere la eroziuni, ulterior acoperite de o crustăcare va cădea în câteva zile. Vindecarea spontanăapare în 1-2 săptămâni. Semnele generale sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii).

Complicaţii

Foarte rar pot apărea meningo-encefalite, esofagite, hepatite, afectare bronhopulmonară. Uneori leziunile herpetice se pot piodermiza. Eritemul polimorf poate săaparăla 10-14 zile dupăo recidivăherpetică. Acesta poate săaparăla fiecare puseu herpetic. Herpesul este cea mai frecventăcauzăde eritem polimorf recidivant.

Herpesul genital şi sarcina

Herpesul neonatal este foarte grav putând conduce la moarte sau sechele neuropsihice. Infecţia eonatalăeste datăîn douătreimi din cazuri de HSV-2. Datorită gravităţii herpesului neonatal diagnosticul virusologic al contaminării mamei sau afectării copilului se bazeazăpe evidenţierea directăa virusului prin izolare pe culturi. Prematuritatea creşte riscul contaminării fetale şi neonatale.

 Nou-născutul se poate contamina în trei moduri:

- in uterope cale hematogenătransplacentarăîn cursul unei primoinfecţii cu viremie la mamăsau mai rar pe cale transmembranară;

- la naştere prin contact direct cu secreţiile cervico-vaginale ale mamei infectate. Acest risc creşte în caz de rupere prematurăa membranelor cu mai mult de 6 ore înaintea naşterii. Riscul de transmitere la făt este foarte crescut în cazul unei primoinfecţii a mamei în lunile care preced naşterea.

- în timpul perioadei postnatale de la mamăsau de la alt membru din anturaj purtător al unei recidive sau a unei secreţii orofaciale asimptomatice.

În privinţa aplicării tratamentului la nou-născut se pot întâlni patru situaţii:

a) În cazul unei primoinfecţii herpetice genitale la o femeie gravidăse impune naşterea prin cesariană. Tratamentul cu aciclovir intravenos trebuie efectuat nou-născutului şi de asemenea mamei dacăexistăpericolul hepatitei herpetice la aceasta.

b) Existădin păcate primoinfecţii herpetice asimptomatice ale mamei care sunt cauza a 2/3 din herpesurile neonatale actuale, făcând imposibilăorice posibilitate de prevenire. La Infecţiile virale cutanate nou-născut diagnosticul este evocat de prezenţa semnelor de septicemie neonatală şi a afectării multiviscerale. Se impune tratamentul cu aciclovir intravenos.

c) În alte cazuri de contaminare situaţia nu este atât de gravă. O recidivăde herpes genital în săptămâna care precede naşterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea aciclovirului rămâne de discutat.

d) Cazul cel mai frecvent este cel al femeii gravide (sau al partenerului) care are antecedente de herpes genital. Naşterea pe cale naturalăeste permisă. În aceste situaţii trebuie căutatăexistenţa unei excreţii virale asimptomatice a mamei (labiile mari şi mici, endocol) şi efectuarea unei dezinfecţii (cu polividon iodat) a căilor genitale înaintea naşterii precum şi a tegumentului nou-născutului.

Diagnostic

a) Diagnosticul direct cuprinde:

- Culturile virale care reprezintă principala tehnicăde evidenţiere a HSV. Colectarea maximului de celule infectate care sunt însămânţate pe culturi de celule.

- Căutarea antigenelor se poate face fie prin imunofluorescenţă, fie prin testul ELISA. Acestea sunt metode rapide dar cu sensibilitate mediocrăpentru leziunile avansate (cruste).

- Detectarea genomului prin PCR este o tehnicăfoarte sensibilădar la ora actual nu existăkituri comerciale.

- Citodiagnosticul Tzank este un examen simplu care poate confirma într-un interval de câteva ore infecţia produsăde un virus din grupa herpes. Se întinde un frotiu din planşeul unei ulceraţii sau mai bine dintr-o veziculădupăîndepărtarea plafonului. Acesta se coloreazăMay-Grunwald-Giemsa cu evidenţierea la microscopul optic a unor celule balonizate de talie mare şi multinucleate.

b) Diagnosticul indirect. Aceasta permite diagnosticul de primoinfecţie pe două seruri prelevate la două intervale diferite (cel puţin 10 zile), evidenţiind seroconversia.

Tratament

I. Tratamentul antiviral pe cale generală

1) Analogii nucleotidicivor acţiona prin competiţie cu nucleotidele naturale, împiedicând încorporarea lor în ADN viral. Analogii nucleotidici au o acţiune virustatică, fiind eficienţi doar pe virusul complet sau în caz de replicare. Poate fi utilizat pe cale generalăper os şi intravenos. Biodisponibilitatea aciclovirului administrat per os este redusă(10-20%). Toleranţa la aciclovir este foarte bună. La imunocompetenţi rezistenţa virală la aciclovir este excepţională. Dozele eficiente per os sunt de 5 x 200 mg/zi timp de 10 zile şi intravenos 5 mg/kgc la 8 ore timp de5 la 10 zile în formele severe. În cazul puseelor de recidivăeficacitatea aciclovirului este indiscutabilădar mai slabă decât în tratamentul primului episod. Doza administratăeste de 5 x 200 mg/zi timp de 5 zile. Tratamentul preventiv al recidivelor se impune la pacienţii cu mai mult de 6 recidive pe an (îndeosebi în herpesul genital) sau sunt sub 6 pe an în afectarea oculară. Dozele utilizate sunt de 800 mg/zi într-una dar mai ales în douăsau patru prize. Cel mai frecvent este utilizatădoza de 2 x 400 mg/zi timp de 1 an sau mai mult. Tratamentul continuu cu aciclovir nu numai că reduce numărul de pusee dar amelioreazăde asemenea starea psihologicăa pacientului, diminuând anxietatea şi depresia. În primoinfecţie valaciclovirul se administreazăîn dozăde 2 x 500 mg/zi timp de 10 zile. În recidive valaciclovirul este administrat în dozăde 2 x 500 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea recidivelor valaciclovirul este administrat în dozăde 500 mg/zi în una sau douăprize. În primoinfecţie famciclovirul este administrat în dozăde 3 x 250 mg/zi timp de5 zile. În recidive famciclovirul este administrat în dozăde 2 x 125 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea recidivelor herpetice famciclovirul se poate utiliza în dozăunicăde 125 mg, 250 mg sau 500 mg/zi.

2) Foscarnetuleste un analog al pirofosfaţilor care nu necesităo fosforilare prealabilăpentru activarea sa fiind un inhibitor direct al ADN polimerazei virale. Este activ pe suşele mutante ale HSV care prezintăun deficit al timidin kinazei şi rezistenţăla aciclovir. Toxicitatea sa este îndeosebi renală. Este utilizat doar în herpesul rezistent la aciclovir de la imunodeprimaţi.

3) Alte antiviraleutilizate sunt: cidofobir utilizat pe cale venoasăîn rarele cazuri de herpes rezistent la aciclovir şi foscarnet.

II. Tratamentul virustatic local

indicat în toate circumstanţele de herpes, putând fi utilizat izolat sau să completeze tratamentul general. Tratamentul local scurtează durata puseului iar în cazul herpesului genital permite reluarea rapidă a activităţii sexuale. Aciclovirul şi penciclovirul sunt utilizate în tratamentul local al herpesului.

III. Imunomodulatoarele

Imiquimoduleste o quinolonăcu efect imunomodulator. Imiquimodul stimulează producerea interferonului β, a TNFα, interleukinei 1, interleukinei 6, ca şi a GM-CSF. Interleukina 1ajutărăspunsurile imune atât locale cât şi sistemice. Citokinele recombinate limiteazădurata de excreţie a HSV-1. Interferonul α reduce simptomatologia la fel ca şi excreţia HSV.

IV. Vaccinurile

Vaccinurile conţinând fie mutante HSV genetic alterate, fie mutante incapabile de a avea mai mult de un ciclu de replicare au capacitatea de a induce o imunitate stabilă.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

3145

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2019