...






                        

16:40

Herpes simplex



Omul reprezintă singurul rezervor al virusului herpes simplex (HSV). Acesta este un  virus cu ADN dublucatenar, având o capsulăicosaedrică  şi dimensiuni de 120-130 nμ.  Virusul se înmulţeşte în celula gazdăcu formarea de incluzii herpetice şi distrugerea  acesteia. Au fost identificate douătipuri de HSV: tipul 1 (HSV-1) şi tipul 2 (HSV-2).

Epidemiologie

HSV-1 produce de obicei herpesul labial şi herpesul cu alte localizări cutanate. HSV-2 produce herpesul genital. Actualmente însăHSV-1 este responsabil de 40-50% din  totalitatea primoinfecţiilor genitale şi 20% din recidivele genitale.  Primoinfecţia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vârsta între 6 luni şi 4 ani, când  anticorpii materni au dispărut.  Primoinfecţia cu HSV-2 este uneori neonatală, dar cel mai adesea apare la adolescent  sau adultul tânăr odatăcu începerea vieţii sexuale.

Fiziopatologie

HSV se transmite prin contact direct mucos sau cutaneo-mucos cu un pacient care  excretăvirusul cu ocazia unei primoinfecţii, a unei recidive clinice sau a unei excreţii virale asimptomatice. Virusul pătrunde printr-o fisură cutaneo-mucoasă, multiplicându-se în  celulele epiteliale, migrând apoi pe nervul senzitiv pânăla ganglionul nervos unde rămâne  în stare latentă. De aici, în anumite situaţii, starea de latenţă este întreruptă, virusul migrează pe cale axonală recolonizând teritoriul cutaneo-mucos unde a avut loc primo infecţia şi dând  naştere la leziuni mult mai puţin extinse.

Primoinfecţia herpetică bucală

Gingivo-stomatita acutăeste forma clasicăde primoinfecţie herpeticăavând poartă  de intrare ORL. Apare la copiii mici dupăvârsta de 6 luni. Dupăo incubaţie de 3-5 zile  Infecţiile virale cutanate  apare disfagie, hipersialoree, într-un context al afectării stării generale cu astenie, febră39°.  Mucoasa bucală şi gingiile sunt inflamate, uneori hemoragice, cu prezenţa de vezicule care  dau naştere la eroziuni cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Sunt asociate  vezicule şi cruste localizate peribucal. Halena este fetidă şi alimentaţia imposibilă. Sunt  prezente adenopatii cervicale, submaxilare şi submandibulare. Evoluţia este favorabilă,  durerile dispar dupăo săptămână, iar leziunile se cicatrizeazăîn 2-3 săptămâni.

Primoinfecţia herpeticăgenitală

Perioada de incubaţie dureazăîntre 2 şi 20 zile, în medie 6 zile. Bărbatul şi femeia  sunt afectaţi în mod egal. Primoinfecţia herpeticăcu HSV-1 şi respectiv HSV-2 prezintă aceleaşi manifestări clinice. Infecţia  simptomatică este mai frecventă şi adesea mai severăla  femei.  La femeie vulvovaginita  reprezintă manifestarea cea mai frecventă. Puseul este  adesea precedat de astenie, durere,prurit, parestezie sau senzaţie de arsură, disurie. Labiile  mari şi mici reprezintăsediul unui edem inflamator bilateral, cu prezenţa de vezicule care  rapid se sparg dând naştere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase. Examinarea  cu speculul, când este posibilă, evidenţiazăun edem inflamator, eroziuni şi ulceraţii  localizate pe peretele vaginal şi colul uterin. Adesea este prezentăo leucoree gălbuie cu  posibilitatea unei infecţii bacteriene. Ulceraţiile se pot extinde pe tegumentul regiunii  pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Durerile la micţiune sunt constante putând apărea  chiar o retenţie acutăde urină. Leziunile se pot extinde timp de o săptămânăurmate de  cicatrizarea spontanăîn 2-3 săptămâni. Poate fi prezentăadenopatia loco-regională îndeosebi inghinală.  La bărbat simptomatologia este identicăcu cea de la femeie dar mai puţin  zgomotoasăputând fi confundatăcu un herpes recidivant. Clinic este prezent un buchet  format din veziculo-pustule pefond eritematos care evolueazărapid spre ulceraţii  confluente înconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, prepuţ şi  teaca penisului. Leziunilelocalizate pe meat  şi intrauretral pot fi cauza unei uretrite  nepurulente. Adenopatia inghinalăbilateralăeste mai puţin frecventă şi mai puţin dureroasă decât la femeie.  Afectarea rectală şi analăpot fi sediul manifestărilor primoinfecţiei la ambele sexe.  Durerile ano-rectale, cu tenesme şi secreţie uneori sângerândă, pot fi asociate cu parestezii  sacrate, retenţie de urină  şi impotenţăsexualăîn urma afectării plexului sacrat. La  rectoscopie mucoasa este edemaţiată şi ulcerată. Primoinfecţia rectalăeste observatăcel mai  frecvent la homosexuali.

Alte forme simptomatice:

- cutanate;

- la deget herpesul este adesea confundat cu un panariţiu bacterian;

- ocular se manifestăprin kerato-conjunctivităunilaterală, cu câteva vezicule pe  pleoapa edemaţiată, şi adenopatie pretragiană. Keratita este adesea superficială.

- oto-rino-laringian se manifestăca anginăherpetică, rinităacutăasociatăcu  obstrucţie nazală, vezicule perinarinare şi adenopatie cervicală;

- sindromul Kaposi-Juliusberg poate săaparăîn cazul infecţiei herpetice la pacienţii  cu dermatităatopică. Veziculele hemoragice, clasic ombilicate şi pustuloase, se extind rapid  de la faţăpe restul corpului într-un context al afectării stării generale. Sub tratament  antiviral parenteral evoluţia este bună. Sindromul Kaposi-Juliusberg poate săaparăatât în  caz de primoinfecţie cât şi de recidivă.

Herpesul recidivant

Recidivele herpetice sunt definite prin reactivarea infecţiei latente localizatăla  nivelul ganglionilor nervoşi însoţităde o simptomatologie clinică. Recidivele sunt  favorizate de diferiţi factori: infecţii febrile, stress, emoţii, modificări fiziologice  (menstruaţie), lumina solară, traumatisme, raporturi sexuale (herpes genital).  Tabloul clinic este mai puţin zgomotos decât în cadrul primoinfecţiei şi cu duratămai  scurtă. O senzaţie localăde pişcătură, prurit, arsură, mai rar durere, precum şi prezenţa unei  plăci eritematoase preced cu câteva ore apariţia veziculelor în gămălie de ac, grupate în  buchet, care uneori pot conflua formând o bulă şi care se rup dând naştere la eroziuni,  ulterior acoperite de o crustăcare va cădea în câteva zile. Vindecarea spontanăapare în 1-2  săptămâni. Semnele generale sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii).

Complicaţii

Foarte rar pot apărea meningo-encefalite, esofagite, hepatite, afectare bronhopulmonară. Uneori leziunile herpetice se pot piodermiza.  Eritemul polimorf poate săaparăla 10-14 zile dupăo recidivăherpetică. Acesta  poate săaparăla fiecare puseu herpetic. Herpesul este cea mai frecventăcauzăde eritem  polimorf recidivant.

Herpesul genital şi sarcina

Herpesul neonatal este foarte grav putând conduce la moarte sau sechele  neuropsihice. Infecţia  eonatalăeste datăîn douătreimi din cazuri de HSV-2. Datorită gravităţii herpesului neonatal diagnosticul virusologic al contaminării mamei sau afectării copilului se bazeazăpe evidenţierea directăa virusului prin izolare pe culturi. Prematuritatea  creşte riscul contaminării fetale şi neonatale. Nou-născutul se poate contamina în trei  moduri:

- in uterope cale hematogenătransplacentarăîn cursul unei primoinfecţii cu viremie  la mamăsau mai rar pe cale transmembranară;

- la naştere prin contact direct cu secreţiile cervico-vaginale ale mamei infectate.  Acest risc creşte în caz de rupere prematurăa membranelor cu mai mult de 6 ore înaintea  naşterii. Riscul de transmitere la făt este foarte crescut în cazul unei primoinfecţii a mamei  în lunile care preced naşterea.

- în timpul perioadei postnatale de la mamăsau de la alt membru din anturaj purtător  al unei recidive sau a unei secreţii orofaciale asimptomatice.

În privinţa aplicării tratamentului la nou-născut se pot întâlni patru situaţii:

  1. a) În cazul unei primoinfecţii herpetice genitale la o femeie gravidăse impune naşterea prin cesariană. Tratamentul cu aciclovir intravenos trebuie efectuat nou-născutului şi de asemenea mamei dacăexistăpericolul hepatitei herpetice la aceasta.
  2. b) Existădin păcate primoinfecţii herpetice asimptomatice ale mamei care sunt cauza a 2/3 din herpesurile neonatale actuale, făcând imposibilăorice posibilitate de prevenire. La Infecţiile virale cutanate    nou-născut diagnosticul este evocat de prezenţa semnelor de septicemie neonatală şi a  afectării multiviscerale. Se impune tratamentul cu aciclovir intravenos.
  3. c) În alte cazuri de contaminare situaţia nu este atât de gravă. O recidivăde herpes genital în săptămâna care precede naşterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea aciclovirului rămâne de discutat.
  4. d) Cazul cel mai frecvent este cel al femeii gravide (sau al partenerului) care are antecedente de herpes genital. Naşterea pe cale naturalăeste permisă. În aceste situaţii trebuie căutatăexistenţa unei excreţii virale asimptomatice a mamei (labiile mari şi mici,  endocol) şi efectuarea unei dezinfecţii (cu polividon iodat) a căilor genitale înaintea naşterii  precum şi a tegumentului nou-născutului.

Diagnostic

  1. a) Diagnosticul direct cuprinde:

- Culturile virale care reprezintă principala tehnicăde evidenţiere a HSV.  Colectarea maximului de celule infectate care sunt însămânţate pe culturi de  celule.

- Căutarea antigenelor se poate face fie prin imunofluorescenţă, fie prin testul ELISA.  Acestea sunt metode rapide dar cu sensibilitate mediocrăpentru leziunile avansate (cruste).

- Detectarea genomului prin PCR este o tehnicăfoarte sensibilădar la ora actual nu  existăkituri comerciale.

- Citodiagnosticul Tzank este un examen simplu care poate confirma într-un interval  de câteva ore infecţia produsăde un virus din grupa herpes. Se întinde un frotiu din  planşeul unei ulceraţii sau mai bine dintr-o veziculădupăîndepărtarea plafonului. Acesta se   coloreazăMay-Grunwald-Giemsa cu evidenţierea la microscopul optic a unor celule  balonizate de talie mare şi multinucleate.

  1. b) Diagnosticul indirect. Aceasta permite diagnosticul de primoinfecţie pe două seruri prelevate la două intervale diferite (cel puţin 10 zile), evidenţiind seroconversia.

Tratament

  1. Tratamentul antiviral pe cale generală

1) Analogii nucleotidicivor acţiona prin competiţie cu nucleotidele naturale,  împiedicând încorporarea lor în ADN viral. Analogii nucleotidici au o acţiune virustatică,  fiind eficienţi doar pe virusul complet sau în caz de replicare. Poate fi utilizat pe cale generalăper os şi intravenos.  Biodisponibilitatea aciclovirului administrat per os este redusă(10-20%). Toleranţa la  aciclovir este foarte bună. La imunocompetenţi rezistenţa virală la  aciclovir este  excepţională. Dozele eficiente per os sunt de 5 x 200  mg/zi timp de 10 zile şi intravenos 5 mg/kgc la 8 ore timp de5 la 10 zile în formele severe. În cazul puseelor de recidivăeficacitatea aciclovirului este indiscutabilădar mai slabă decât în tratamentul primului episod. Doza administratăeste de 5 x 200 mg/zi timp de 5 zile.  Tratamentul preventiv al recidivelor se impune la pacienţii cu mai mult de 6 recidive  pe an (îndeosebi în herpesul genital) sau sunt sub 6 pe an în afectarea oculară. Dozele  utilizate sunt de 800 mg/zi într-una dar mai ales în douăsau patru prize. Cel mai frecvent  este utilizatădoza de 2 x 400 mg/zi timp de 1 an sau mai mult. Tratamentul continuu cu  aciclovir nu numai că reduce numărul de pusee dar amelioreazăde asemenea starea  psihologicăa pacientului, diminuând anxietatea şi depresia. În primoinfecţie valaciclovirul se administreazăîn dozăde 2 x 500  mg/zi timp de 10 zile. În recidive valaciclovirul este administrat în dozăde 2 x 500 mg/zi  timp de 5 zile. Pentru prevenirea recidivelor valaciclovirul este administrat în dozăde 500  mg/zi în una sau douăprize. În primoinfecţie  famciclovirul este administrat în dozăde 3 x 250 mg/zi timp de5 zile. În recidive  famciclovirul este administrat în dozăde 2 x 125 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea  recidivelor herpetice famciclovirul se poate utiliza în dozăunicăde 125 mg, 250 mg sau 500  mg/zi.

2) Foscarnetuleste un analog al pirofosfaţilor care nu necesităo fosforilare  prealabilăpentru activarea sa fiind un inhibitor direct al ADN polimerazei virale. Este activ  pe suşele mutante ale HSV care prezintăun deficit al timidin kinazei şi rezistenţăla  aciclovir. Toxicitatea sa este îndeosebi renală. Este utilizat doar în herpesul rezistent la  aciclovir de la imunodeprimaţi.

3) Alte antiviraleutilizate sunt: cidofobir utilizat pe cale venoasăîn rarele cazuri de  herpes rezistent la aciclovir şi foscarnet.

  1. Tratamentul virustatic local

indicat în toate circumstanţele de herpes, putând fi utilizat izolat sau să completeze tratamentul general. Tratamentul local scurtează durata puseului iar în cazul  herpesului genital permite reluarea rapidă a activităţii sexuale. Aciclovirul şi penciclovirul  sunt utilizate în tratamentul local al herpesului.

III. Imunomodulatoarele

Imiquimoduleste o quinolonăcu efect imunomodulator. Imiquimodul stimulează producerea interferonului β, a TNFα, interleukinei 1, interleukinei 6, ca şi a GM-CSF.  Interleukina 1ajutărăspunsurile imune atât locale cât şi sistemice. Citokinele  recombinate limiteazădurata de excreţie a HSV-1.  Interferonul α reduce simptomatologia la fel ca şi excreţia HSV.

  1. Vaccinurile

Vaccinurile conţinând fie mutante  HSV genetic alterate, fie mutante incapabile de a avea mai mult de un ciclu de replicare au  capacitatea de a induce o imunitate stabilă.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

33

Ar putea sa te intereseze:





Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017