...





                        

19:42

Icterele colestatice



Icterele colestatice apar prin dereglarea excretiei bilirubinei, ce traverseaza canalele biliare, de la hepatocit pana la nivelul duodenului.Bilirubina , conjugata in hepatocit , este eliminata la polul biliar al acestuia, impreuna cu celelalte componente ale bilei. De aceia, icterele colestatice asociaza , in afara de cresterea bilirubinei si o crestere a altor substante ce se elimina cu bila( colesterol, lipide, sarurile biliare).Colestaza, adica scaderea fluxului biliar, poate fi produsa de factori care actioneaza intrahepatic sau extrahepatic.

Colestaza intrahepatica are o etiologie mult mai complexa, iar cat priveste mecanismul de aparitie, sunt de retinut atat colestazele cu obstacol, cu dilatarea cailor biliare in aval, cat si colestazele fara obstacol. Secretia biliara are o fractiune dependenta de sarurile biliare si o fractiune independenta. Fractiunea dependenta de sarurile biliare presupune si secretia de apa, anioni anorganici, iar cea independenta poate fi suprimata prin inhibitia transportului activ de Na.

Azi se considera, pentru colestaza fara obstacol (cea intrahepatica), ca modificarea primara este in secretia sarurilor biliare(deci este o boala a hepatocitului), care antreneaza ulterior staza biliara. Experimental , s-a demonstrat ca o crestere a acizilor biliari monohidroxilati poate produce colestaza prin scaderea secretiei (leziuni ale microvililor).

Retinem din gama cauzelor etiologice formele etiologice particulare- cu recurenta:

-colestaza intrahepatica recurenta benigna.

Boala Summerskill-Walshe are debutul deja in copilarie. Etiopatogenetic :afectiunea e prezenta si la rude; factori de mediu, sugeratii de fenomene alergice cutanate. Histologic: infiltratie inflamatorie in spatiul port cu prezenta semnelor clasice de colestaza. Acestea dispar in perioadele anicterice. Evolutia cu remisii spontane.

Colestaza intrahepatica recurenta de sarcina, unde icterul apare in ultimul trimestru; remite o data cu nasterea, apare la toate sarcinele ulterioare.

Colestaza extrahepatica este provocata intotdeauna de obstacole pe caile biliare sau in afara lor, ce dau compresie, deci se va insoti de o dilatare a cailor biliare. In producerea icterului obstructiv, participa urmatoarele componente:

-  Mecanica endoluminala sau extraluminala

-  Functionala-spasmul

-  Anatomopatologica-edemul.

Obstructia cailor biliare extrahepatice impiedica evacuarea bilei in duoden, secretia biliara acumulandu-se progresiv in spatele obstacolului, care poate fi:

  1. mobil
  2. fix.

Obstacolul mobil- calculi, vezicule hidatice, etc. Reprezinta un factor de iritatie endoluminala. Acest tip de obstacol e caracteristic icterului benign.

Obstacolul fix-care obstruiaza progresiv calea biliara principala: cancer, calcul inclavat in ampula, stricturi a CBP.

Diagnosticul:

Icterul, aparut postoperator, poate atrage atentia asupra unei stenoze iatrogene a CBP, asupra unei litiaze coledociene restante; in primele 3 luni poate avea si o etiologie virala. Icterul aparut in primele 2-3 ani, de la operatii de cancer, cu diverse localizari, poate sugera, cu mare probabilitate, aparitia metastazelor hepatice.

Istoricul bolii ofera, cel mai frecvent, cheia etiologiei icterului. Pe un teren colecistopat, la o pacienta obeza, multipara, ne vom gandi in primul rand la o litiaza hepatocoledociana de migrare. Cand debutul este pseudogripal, vom avea in vedere mai degraba o hepatita virala. Sindromul micilor semne descrise de Savitki, mai ales la varstnici, precede , de obicei, icterele tumorale.

Examenul fizic general se refera in primul rand la aprecierea culorii tegumentelor si mucoaselor. Icterul intens verde-brun apare in sindromul de obstructie incompleta neoplazica a coledocului, in colestaza intrahepatica cronica sau recidivanta. Au fost descrise forme de ictere tegumentare cu valoare orientativa: icter flavinic (hemolitic); icter rubinic (hepatocitar); icter verdinic (colestatic benign intra-hepatic) si icter melas (obstructiv malign extrahepatic).

Examenul general poate releva:

  1. Semne de ciroza hepatica( stelute vasculare, ascita, circulatie colaterala);
  2. Tulburari de coagulare si hipersplenizm(echimoze, eruptie purpurica);
  3. Pigmentarea tegumentelor, anemie , intalnite in maladiile hemolitice;
  4. Semne generale de casexie canceroasa, uneori tromboflebita asociata icterului ce evoca neoplazmul pancreatic.

Scaune acolice si mictiuni hipercrome asociate cu icterul tegumentar sunt caracteristice pentru obstructiile cailor biliare extrahepatice.

Febra si frisonul sant expresia clinica a infectarii colestazei, a colangitei obstructive incomplecte prin calculi sau mai rar prin tumori ale ampulei Vater. Daca sindromul colangitic precede instalarea icterului, sugereaza natura litiazica a obstructiei biliare incomplete,iar daca survine tardiv dupa aparitia icterului, prezumtia diagnostica trebuie orientata spre cancer sau spre o tumoare papilo- ampulara .

Pruritul acompaniaza de regula sindroamele colestatice extrahepatice si intrahepatice. De obicei pruritul preceda icterul in leziunile obstructive neoplazice cu evolutia progresiva si colestaza anicterica. Pruritul care se manifesta dupa instalarea sindromului icteric este evocator pentru obstructie biliara benigna (calculi, stenoze biliare benigne).

Sindromul coledocian prin obstructie benigna se manifesta in general prin icter dureros, ondulant si febril, iar sindromul biliar prin obstructie maligna se manifesta prin icter progresiv, persistent, nedureros, afebril, pruriginos si cu scadere ponderala progresiva.

Explorarile paraclinice includ probe biologice, investigatii radiologice si radio-endoscopice, punctii bioptice . In ultimul timp se apeleaza din ce in ce mai mult la metodele neinvazive - ultrasonografia, tomografia axiala computerizata, tomografia prin rezonanta magnito-nucleara .

Explorarile biologice:

1 probele de retentie biliara

  1. bilirubina serica.

(In icterele prehepatice, cresterea bilirubinei este moderata, pe cand in cele hepatice poate atinge valori extrem de inalte. Nu exista un paralelism intre intensitatea icterului si gravitatea suferintei hepatice .In obstructiile tumorale de regula bilirubinemia este mai inalta ca in obstructiile benigne.)

  1. fosfataza alcalina.

(Fosfataza alcalina este o enzima, secretata de osteoblasti, hepatocite si celulele Kupffer. Ea se elimina exclusiv prin caile biliare. Cresterea valorilor de regula este stabilita in icterele obstructive, cirozele hepatice, hepatitele colestatice.)

  1. colesterolul.

(Se elimina biliar. In procesele obstructive ale cailor biliare se inregistreaza  valori majore in serul sanguin cu scaderea fractiunii esterificate.)

2 Testele de citoliza hepatica:

  1. Transaminazele

(ALAT si ASAT- ce sunt semnele unei citolize hepatocitare secundare. Sunt crescute in toate icterele cu exceptia celor hemolitice. Valorile cele mai mari apar in hepatitele virotice.)

  1. Lacticodehidrogenaza.

(Este o enzima ce catalizeaza reducerea acidului piruvic in acid lactic(glucoliza anaeroba). De regula, in icterele tumorale sunt crescute izoenzimele 3 si 5.)

  1. Gammaglutamiltransferaza.

(este constant crescuta la alcoolici , dar si in cazurile de colestaza extrahepatica)

Explorari instrumentale:

  1. Ecografia hepatobiliara poate obiectiva:
  2. Hepatomegalie
  3. Dilatatia coledocului si a cailor biliare intrahepatice
  4. Calculi biliari
  5. Formatiuni tumorale hepatice
  6. Formatiuni tumorale pancreatice.
  7. Tomografia computerizata – evidentiaza dilatarea intra- si extrahepatica a tractului biliar, formatiuni intrahepatice sau pancreatice, adenopatii in hil. Este de mare utilitate, avind avantajul de metoda neinvaziva.

III.          Explorari radilogice:

  1. Radiografia abdomenala simpla- 20% din calculi biliari sunt radioopaci.
  2. Tranzitul baritat gastroduodenal si duodenografi hipotona poate evidentia largirea cadrului duodenal in cazul obstructiilor extrinseci duodeno-biliare prin tumori a capului pancreatic si pancreatice cronice cefalice. Semnul Frosberg (imagine lacunara, sau imaginea unui 3 inversat) in cazul tumorilor regiunii ampulare. Poate arata, de asemenea, o tumoare neoplazica gastrica cu invazie in pediculul hepatic.
  3. Colangiopancreatografia retrograda pe cale endoscopica este o procedura de ales in diagnosticul papilo-odditelor stenozante, ampuloamelor vateriene, litiazei coledociene, stenozelor coledociene benigne si maligne, colmatarea CBP cu elemente hidatice, etc. Are valoare majora in diferentierea hepatitelor colestatice de icterele obstructive, in sindroamele cu icter si prurit persistent, in care probele biologice sant neconcludente.
  4. Colangiografia transparietohepatica constituie o metoda eficienta de diagnostic in icterele obstructive intense si persistente, cand este imposibila contrastarea arborelui biliar prin endoscop. Metoda ofera o acuratete in vizualizarea intregului arbore biliar. Indica sediul si natura obstacolului, gradului de dilatare a cailor biliare. Are valoare orientativa in selectarea procedeelor chirurgicale in obstructiile biliare.
  5. Splenoportografia pe cale clasica, prin punctionarea splinei, are valoare in diagnosticarea tumorilor pancreatice, a cirozei hepatice si a cancerelor ficatului; are insa indicatii restrinse in icterul obstructiv.
  6. Arteriografia selectiva ramane o investigatie de exceptie in diagnosticul tumorilor hepatice si pancreatice.
  7. Endoscopice.

Duodenoscopia obiectiveaza tumorile regiunii ampulei Vater si ulcerelor postbulbare penetrante in pancreas sau in pediculul hepatic. Se complecteaza de obicei si cu biopsia endoscopica.

  1. Laparoscopice.

Examenul laparoscopic este uneori necesar pentru confirmarea diagnosticului clinic si de laborator, pentru diferentierea obstructiei extrahepatice de colestaza intrahepatica. Metoda este rezervata cazurilor neelucidate de celelalte metode de investigatie . Biopsia sub laparoscop furnizeaza date suplimentare in diagnostic in etiologia colestazei.

  1. Punctia bioptica hepatica se practica in suspiciunea de hepatita cronica colestatica si are indicatii limitate.

VII.        Scintigrafia secventionala hepato-biliara are aplicatii clinice deosebite in investigarea icterelor. In icterele neobstructive (colestaza intrahepatica) sunt modificate toate etapele dinamicii hepatobiliare: timpul de extractie plasmatica este prelungit, traversarea hepatobiliara intarziata, eliminarea in intestin intarziata sau uneori absenta. Examinarea poate diferentia icterul din boala Gilbert (este prelungit timpul de extractie plazmatica), de sindromul Rotor sau Dubin Johnson (traversarea hepatobiliara mult prelungita).In icterele obstructive (colestaza extrahepatica), timpul de aparitie a radiotrasorului in intestin este prelungit in obstructiile partiale (peste 50-60 minute); in obstructiile totale, substanta radioactiva nu ajunge in intestin . Aceasta metoda este unica, care ofera informatii asupra functiei hepatobiliare in prezenta icterului.

Rezonanta magnetica nucleara vizualizeaza dilatarea cailor biliare, nivelul obstructiv. Metoda este competitiva cu CPGRE, avand avantajul neinvaziv si rata inalta a diagnosticului. Vezicula biliara si calea biliara principala apar ca imagini de intensitate variabila in functie de gradul de concentrare a bilei, iar calculii apar ca imagini hipointense. Colangiocarcinomul este vizualizat ca o masa cu intensitate de semnal modificata fata de parenchimul pancreatic.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

155

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017