...






                        

09:01

Infectia chirurgicala



La momentul actual aproximativ jumătate din intervenţii chirurgicale sunt efectuate pentru diferite procese patologice, provocate de agenţi infecţioşi. Deci, este de neînchipuit chirurgia fără procese infecţioase. Dar, nu orice infecţie este considerată cea chirurgicală. BACTERIIDe exemplu, tiful, dizenteria sau pneumonia ca consecinţă a suprarăcirii sau gripei sunt provocate de microorganisme, dar nu sunt considerate infecţii chirurgicale, deoarece nu necesită tratament operator. Tot odată, aceiaşi pneumonie trebuie considerată ca infecţie chirurgicală, dacă ea apare în perioada postoperatorie ca complicaţie după operaţie. Aşadar, estre necesar de apreciat – ce se numeşte infecţie chirurgicală?

Termenul “infecţie chirurgicală” este compus din două definiţii: (1) proces infecţios, tratarea căruia necesită intervenţie chirurgicală; şi (2), complicaţiile infecţioase, dezvoltate în perioada postoperatorie.

Există mai multe principii de clasificare a infecţiei chirurgicale:

  1. După etiologie:

Aerobă

Anaerobă

Gram-pozitivă

Stafilococică

Streptococică

Pneumococică etc.

Clostridiană

Cl. perfringes

Cl. edematiens

Cl. histoliticum

Cl. septicum

Gram-negativă

Colibacilară

Proteică (Pr. vulgaris, mirabilis etc.)

Piocianică (Pseudomonas aeruginosa)

Neclostridiană

Gram-pozitivă

Peptococus

Peptostreptococus

Bacteroides fragilis etc.

  Gram-negativă
  1. În dependenţa de evaluarea clinică infecţie chirurgicală este divizată în două grupe:

(1) Infecţia chirurgicală acută:

  • Infecţia purulentă acută;
  • Infecţia putridă acută;
  • Infecţia anaerobă acută;
  • Infecţia specifică acută (tetanus, antraxul);

(2) Infecţia chirurgicală cronică:

  • Infecţie cronică nespecifică;
  • Infecţie cronică specifică (tuberculoza, sifilis, actinomicoza).

III. După localizarea deosebim procese purulente:

  • Ale ţesuturilor moi;
  • Sistemului ostio-articular;
  • Ale creierului şi tunicilor lui;
  • Organelor toracice (plămân, pleură);
  • Organelor cavităţii peritoneale;
  • A unor organe sau ţesuturi (mâna, glanda mamară).

 

Patogeneza

Pentru declanşarea infecţiei chirurgicale sunt necesari trei factori componenti:

(1) Agentul microbian;

(2) Porţile de intrare a infecţiei;

(3) Reacţia de răspuns a organismului.

Rolul diferitor microorganisme în dezvoltarea infecţiei se modifică cu timpul, în dependenţa de rezistenţa permanent în creştere a unor tulpini către terapie medicamentoasă. Actualmente agenţii patogeni de bază ale infecţiei chirurgicale sunt: staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, esherichia coli, enterococcus, enterobacter, streptococcus, proteus vulgaris, pneumococcus. Un rol deosebit în evoluţia infecţiei chirurgicale îi revine particularităţilor biologice ale microorganismelor: invazivitate, toxicitate şi virulenţă. De asemenea, o importanţa înaltă are gradul de infectare.

Microbii sunt prezenţi în cantitate mare atât în mediul extern cât şi pe suprafaţa pielii, pe mucoasa tractului digestiv şi respirator. Dereglarea integrităţii acestor duce la formarea porţilor de intrare, prin care agenţii patogeni pot pătrunde în ţesuturi.

Dar nu întotdeauna pătrunderea infecţiei în ţesuturi declanşează un proces purulent. Un rol important îi aparţine reacţiei de răspuns al macroorganismului, în care se deosebesc reacţii protective nespecifice şi specifice.

La mecanismele nespecifice se referă:

  • Capacităţile protective ale dermei şi mucoaselor;
  • Microflora saprofită a organismului, care posedă activitate antagonistă faţă de microflora exogenă;
  • Factorii umorali plasmatice (leucinele, β lizinele, lizocina, sistemul de compliment);
  • Factorii celulari nespecifici protectivi sunt prezentati de reacţia inflamatorie şi fagocitoza.

Inflamaţia este reacţia de bază a organismului la infecţia purulentă. Reacţia organismului la invazia microbilor este însoţită de manifestări locale şi generale. Mai întâi se formează un val leucocitar, ce delimitează focarul infecţiei de mediul intern al organismului. În procesul de evoluţie al reacţiei tisulare în jurul focarului infecţios se formează un val de granulaţii, care şi mai bine delimitează focarul purulent. La existenţa îndelungată a focarului purulent delimitat din valul de granulaţie se formează o tunică piogenă dură, care serveşte ca o barieră sigură contra răspândirii infecţiei.

În focarul de inflamaţie în deosebi este efectiv procesul de fagocitoză. Fagocitele sunt leucocitele neutrofile şi mononucleare (monocitele, histiocitele, celulele Kupfer, macrofagii alveolari al plămânilor, macrofagii splinei etc).

Reacţiile protective specifice includ răspunsul imun umoral şi celular. La răspunsul umoral iniţial se distinge antigenul, apoi iniţiază sinteza anticorpilor de către B-limfocite.

În răspunsul celular rolul principal îl deţin T-limfocitele. Unele au acţiunea directă asupra antigenului (celulele-killer) altele – indirectă prin eliberarea mediatorilor răspunsului imun – limfochinelor.

Este necesar de menţionat un şir de factori ce contribuie la diminuarea reacţiilor de protecţie al organismului:

  • Vârsta (copilărie şi vârsta înaintată);
  • Sexul (reacţiile protective ale organismului femenin sunt mai perfecte);
  • Patologii concomitente, ce se asociază cu deficitul imun (diabet zaharat, SIDA);
  • Anemie şi hipoproteinemie;
  • Utilizarea unor medicamente (imunosupresoare, antibiotice) şi radioterapie.

 

Semiologia infecţiei chirurgicale

Tabloul clinic al infecţiei purulente acute chirurgicale este compus din semne locale şi generale.

Reacţia locală în caz de infecţie purulentă acută se manifestă prin semnele clasice ale inflamaţiei:

  • rubor (hiperemie);
  • calor (hipertermie locală);
  • tumor (formaţiune, edem);
  • dolor (durere);
  • functio laesa (dereglarea funcţiei).

Hiperemia este condiţionată de dilatarea vaselor (arterioale, venule şi capilare) şi cauzată de acţiunea histaminei şi acidozei în regiunea inflamaţiei. Se determină prin inspecţie vizuală prin compararea cu regiunile adiacente ne afectate a pielii.

Hipertermia este cauzată de majorarea locală a reacţiilor catabolice cu eliberarea energiei. Hipertermia locală se determină palpator cu partea dorsală a palmei.blood

Edemul ţesuturilor se datorează dereglărilor permeabilităţii pereţilor vasculari pentru plasmă şi elementele figurate, precum şi măririi presiunii în capilare. Toate acestea contribuie la extravazarea lichidului cu formarea exudatului inflamator. De obicei edemul se determină vizual sau palpator.  Uneori se efectuează măsurarea comparativă, de exemplu, circumferinţei extremitaţilor.

Durerea este un simptom caracteristic al procesului purulent. Apariţia durerii este determinată de influenţa substanţelor vasoactive (histamina, serotonina) şi interleuchinelor, şi de asemenea cu edemul ţesuturilor şi compresia terminaţiilor nervoase. La formarea unei cavităţi cu puroi durerea devine pulsatilă, insuportabilă. În acest caz palparea trebuie efectuată cu precauţie şi evitarea presiunea excesive asupra ţesuturilor.

Dereglarea funcţiei se explică atât prin intensificarea sindromului dolor, cât şi edemul. Acest simptom este exprimat maximal la localizarea procesului în extremităţi, în deosebi în regiunea articulaţiilor.

Semnele locale sunt accentuate diferit în raport cu localizarea procesului purulent acut. Când focarul inflamator este situat superficial, semnele locale enumerate sunt accentuate şi uşor depistabile. La localizarea profundă, mai ales în cavităţi ai corpului – semnele locale sunt şterse sau chiar lipsesc.

Pentru obiectivizarea acumulării de puroi se utilizează semnele clinice (simptomul de fluctuenţă şi ramolire în centrul focarului) şi puncţia diagnostică (efectuată sub anestezie locală cu ac gros).

Metode instrumentale de diagnostic pentru confirmarea colecţiei purulente sunt următoarele:

  • Examinarea ecografică;
  • Examinarea radiologică;
  • Tomografia computerizată.

Procesele purulente se pot agrava cu apariţia complicaţiilor locale: formarea necrozelor (cauzată de acţiunea microorganismelor şi alterarea microcirculaţiei), inflamaţie vaselor limfatice (limfangită) – hiperemia cu aspect de bande separate, care se extinde de la focar inflamator spre ganglionii limfatici regionari, inflamaţie a ganglionilor limfatici (limfadenită) – mărirea în volum şi doloritatea ganglionilor limfatici. Ganglionii se contopesc între dânşii şi cu ţesuturile adiacente, devin imobile. În caz sever procesul se modifică în forma distructivă, chiar până la dezvoltarea adenoflegmonului. Inflamaţia venelor (tromboflebita) – se apreciază infiltraţie pe traiectul venelor superficiale, cu aspect de garou, piele supraiacentă este hiperemiată şi ridicată.

Reacţia generală a organismului clinic se manifestă prin semnele de intoxicare: subiective (frisoane cu transpiraţii, cefalee, slăbiciune generală, inapetenţă) şi obiective (febra înaltă până la 40°C, tahicardie, dispneea, transpiraţii reci, omnobilare, mărirea splinei şi ficatului, uneori – ictericitate sclerelor.

Modificarea datelor de laborator. Pentru un focar purulent sunt caracteristice următoarele schimbări: leucocitoză, devierea formulei leucocitare spre stânga, apariţia formelor juvenile de leucocite (mielocite), limfocitopenia, monocitopenia, accelerarea VSH-ului. În cazul infecţiei purulente îndelungate se observă anemie toxică.

În analiza biochimică a sângelui se poate observa mărirea nivelului de creatinină şi ureei, ce demonstrează prevalarea proceselor catabolice şi declanşarea insuficienţei renale.

Moleculele medii sunt considerate indicatorii universali ai intoxicaţiei. Moleculele medii reprezintă oligopeptide cu masa moleculară de 500-5000 D. În primul rând, acestea sunt produse ale metabolismului modificat, hormoni şi fragmentele lor şi substanţele biologic active. În normă nivelul lor este de 0,15-0,24 unităţi. Creşterea concentraţiei lor în sânge corelează direct cu severitatea intoxicaţiei purulente.

 

Tratamentul

Tratamentul proceselor purulente acute reprezintă mari dificultăţi şi este constituit din măsuri locale şi generale.

Principiile de bază ale tratamentului local sunt:

(1) Prelucrarea chirurgicală (deschiderea) focarului purulent. Se preferă anestezie generală sau locală tronculară. Prelucrarea chirurgicală prevede deschiderea focarului purulent, evacuarea puroiului, revizia cavităţii (vizuală sau digitală) şi excizia ţesuturilor necrotice. Cu cât mai radical este efectuată intervenţia chirurgicală, cu atât mai repede şi cu mai puţine complicaţii decurge procesul vindecării.

(2) Drenarea adecuată al cavităţii restante. Cu acest scop se folosesc toate mijloacele posibile ale antisepsiei fizice: drenarea pasivă (tampoane de tifon, fâşie de cauciuc, tuburi de drenaj), drenare activă şi prin lavaj continuu.

(3) Acţiunea locală cu antiseptice: sanarea focarului purulent cu sol. peroxid de hidrogen (H2O2) – 3%, acid boric 2-3%, chlorhexidină, furacillină.

(4) Imobilizarea. În perioada acută a procesului purulent este necesar de a imobiliza segmentul afectat, în deosebi, în localizarea lui pe exteremităţi.

Tratamentul general al infecţiei chirurgicale prevede:

(1) Terapia antibacteriană. Se administrează în funcţie de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice, după rezultatele antibioticogramei din focarul purulent. Până la identificarea agentului microbian se poate aplica tratamentul empiric: în baza datelor de participare a microorganismelor anumite în diferite tipuri ale proceselor purulente. În cazurile severe se indică combinaţia antibioticelor, care inhibă tot spectru microorganismelor patogeni (gram-pozitivi şi gram-negativi, aerobi şi anaerobi). Este important şi administrarea antibioticelor în doze mari suficiente şi posologie raţională, ce ar permite de a menţine o concentraţie a lor permanent înaltă în ţesuturi.

Antibioticele pot fi administrate pe cale enterală (în cazul proceselor purulente mai puţin severe), intramuscular şi intravenosintraarterial (permite crearea concentraţii maxime a preparatului în regiunea respectivă),  endolimfatic (se creează concentraţie maximală a antibioticului în vasele şi ganglionii limfatici regionari, şi creşte durata acţiunii preparatului).

(2) Terapie de dezintoxicare. Se aplică prin diferite metode, dintre care cele mai răspândite sunt terapia infuzională şi diureza forţată. Infuzia în volum majorat al cristaloizilor, soluţiei fiziologice, soluţiei Ringer, Hartmann, soluţie glucoză de 5% duce la hemodiluţie şi majorează diureza. Diureza forţată reprezintă o hemodiluţie dirijată. Pe parcursul a 24 ore bolnavului î se administrează intravenos până la 4-9 litre de soluţii cristaloide, şi se stimulează diureza cu 40-200 mg de furosemidă sau cu manitol.

Mai există şi metode extracorporale de detoxicare: hemosorbţia, plasmoferezsa şi limfosorbţia. Sângele pacientului se îndreaptă prin filtre speciale, care reţin elementele cu masa moleculară medie şi înaltă, adică substanţele toxice.

(3) Imunocorijare (plasma hiperimună, interferon, T-activina, timolina etc).

(4) Tratament simptomatic.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

95

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017