...






                        

21:06

Manifestările neurologice ale infecţiei HIV



Manifestările neurologice ale infecţiei HIV sunt extrem de frecvente: 40-50% în seriile clinice, acest procentaj atinge 80-90% în cazurile, studiate în plan neuropatologic. Aceste manifestări afectează sistemul nervos central, sistemul nervos periferic şi, mai rar, muşchii. Unele sunt în dependenţă de deficitul imunologic (sida), altele seamănă să fie cauzate de însăşi virusul.

VIH a fost izolat în ţesutul cerebral, lichidul cefalo-rahidian, nervii periferici şi prezenţa sa în SNC este probabilă din primele stadii ale infecţiei virale generalizate. Trebuie, de altfel, de diferenţiat printre aceste manifestări accidentele de primo-infecţie de natură infecţioasă (meningită acută limfocitară, encefalită acută, poliradiculonevrită…), ce sunt tranzitorii şi, esenţialul, reversibile, accidente ce survin în stadiul tardic al maladiei, ce au o evoluţie în particular severă. Mecanismele fiziopatologice sunt la moment rău cunoscute, dar se poate de presupus că ele sunt diferite.

 

Semiologia neurologică, deseori nespecifică, justifică tot mai frecvent examenul la serologia VIH pozitivă (Elisa, Western Blot).

 

Afecţiunile sistemului nervos central sunt extrem de polimorfe şi deseori intricate între ele. Tulburările funcţiilor cognitive, ce duc timp de câteva săptămâni sau luni la un sindrom de demnţă fără semne de localizare neurologică în afară de tulburările staticii, sunt considerate drept manifestarea cea mai frecventă. Acest sindrom de demenţă poate fi consecinţa unei encefalite subacute, datorate VIH, unei encefalite cu citomegalovirus (CMV), unei meningo-encefalite nespecifice… Asocierea semnelor deficitare focale (afazie, hemopareză, cecitate corticală…) la un sindrom de demenţă progresiv face probabil diagnosticul de leucoencefalopatie multifocală progresivă, prima cauză a căreia a devenit sida. În acest caz, scanerul evidenţiază de obicei mai multe zone hipodense delimitate de substanţa albă, caracterizate prin absenţa acumulării contrastului.

 

Toxoplazmoza este cauza cea mai frecventă a sindromului tumoral în evoluţia sidei. Semnele clinice (febră moderată, epilepsie, semne deficitare) vorbesc despre dezvoltarea timp de câteva zile a unui sau mai multor abcese cerebrale. Scanerul demonstrează cel mai frecvent leziuni multiple (70% cazuri) supra- şi subtentoriale, hipodense, ce acumulează contrastul în mod particular.

 

PCR permite de a identifica parazitul în LCR. Regresia semnelor clinice şi radiologice în urma tratamentului de probă (Sulfadiazină 4-6 g/zi; Pirimetamină 50 mg/zi; Lederfolină 5-50 mg/zi) este cel mai bun argument diagnostic. Un tratament de întreţinere este indispensabil.

Limfomele cerebrale primitive sunt a doua cauză a sindromului tumoral. Localizarea tumorii este profundă (nucleele cenuşii centrale) în mai mult de jumătate de cazuri, uneori lobară, rareori cerebeloasă. Unele caracteristici la scanerul cerebral pot evoca diagnosticul (imagini izodense sau discret hipodense, acumulare de contrast intens şi slab limitat, puţin efecr de masă), care este confirmat numai în rezultatul histologiei cerebrale. Tratamentul se bazează esenţial pe radioterapie.

Infecţia prin VIH dă naştere unor sindroame neurologice diverse. Meningita cu criptococ este cea mai frecventă. Sindromul meningean poate fi asociat cu o afecţiune a nervilor cranieni (VI, VII, VIII). Studiul LCR demonstrează de obicei o pleocitoză limfocitară, hipoglicorahie, hiperproteinorahie. Cercetarea parazitului este inconstant pozitivă spre deosebire de antigenul criptococic, care este constant depistat. Evoluţia sub influenţa tratamentului (Amfotericina B – Flucitozina) este deseori favorabilă. Au fost de altfel descrise : meningite cu micobacterii, meningite limfomatoase, meningite-encefalite cu Listeria, Escherichia Coli, Candida, Herpes,…. O meningită acută limfocitară, datorată VIH, este deseori o manifestare de primo-infecţie rapid reversibilă.

Sindroamele medulare sunt rare. Este vorba în mod special de leziunile mielopatiei vacuolare, ce afectează cordoanele posterioare şi laterale cu vacuoli ce seamănă săfie formaţi de o înflătură intramielinică, axonii sunt respectaţi, nu există reacţie inflamatorie. Parapareza şi ataxia evoluează timp de câteva săptămâni sau luni. Asocierea unei encefalite subacute este obişnuită dar inconstantă. Originea specific virală a acestor leziuni medulare este discutată. CMV poate fi responsabil de mielite sau de un sindrom destul de particular de poliradiculită dureroasă limitată la membrele inferioare, tratamentul cărora e reprezentat de Ganciclovir sau Foscarnet.

 

* Afecţiunile sistemului nervos periferic sunt diverse în dependenţă de stadiul bolii. Poliradiculonevritele acute inflamatorii, reversibile, constituie o manifestare de primo-infecţie. Ele se disting de sindromul Guillain-Barre prin existenţa constantă a unei meningite limfocitare. În faza a Iia, au fost observate neuropatii având un caracter net inflamator şi demielinizant, acompaniindu-se de o reacţie celulară a LCR. Aceste neuropatii, mai mult sau mai puţin regresive, pot recidiva. Alte neuropatii, ce survin la subiectul sero-pozitiv, ce n-a evoluat spre un stadiu mai avansat al maladiei, nu au acest caracter regresiv. Multinevritele, ce vor fi legate de o vasculită, au fost descrise. În fazele tardive de infecţie (stadiul III şi IV), afecţiunea cea mai frecventă a sistemului nervos periferic este polinevrita membrelor inferioare, cu predominarea leziunilor senzitive şi dureroase. Evoluţia este lent progresivă, deficitele senzitive şi motorii sunt tardive. LCR este normal. Examenele electrofiziologice şi biopsia neuromusculară sunt în favoarea unei neuropatii axonale fără leziuni inflamatorii.

 

* Afecţiunile musculare se limitează la câteva cazuri de polimiozite subacute cu infiltrate inflamatorii forte numeroase la biopsie. De altfel, tratamentele antivirale untilizate în cursul manifestărilor neurologice  a sida pot fi la originea afecţiunilor musculare inflamatorii sau necrozante subacute.

 

Tratament

 

Creşterea regulară a numărului cazurilor de sida, gravitatea infecţiei, percepţia sa socială particulară, a dus la eforturi de cercetări considerabile cum n-a mai fost cazul nici unui remediu antiviral. Progresele rămân modeste, deoarece preparatele antivirale nu pot eradica virusul, doar prelungind sau ameliorând viaţa

Pacienţilor. Speranţa la un vaccin este problematică din cauza variabilităţii şi adaptabilităţii extreme a virusului şi absenţei unui model animal la momentul actual.

În practică, tratamentul de fond al infecţiei se bazează pe zidovudină sau azidotimidină (AZT), comercializat cu numele de Retrovir. În funcţie de rezultatele numeroaselor încercări clinice, strategia actuală (fără îndoială efemeră) consideră că AZT este indicată pe parcursul primei infecţii oportuniste şi la subiecţii asimptomatici în caz dacă cifra limfocitelor CD4 este egală sau inferioară 200/mm3.

În funcţie de toxicitatea în special medulară a acestui tratament, posibilitatea de reducere a dozei este obiectul unor studii randomizate. Cea mai bună eficienţă şi toleranţă a dozei de 500mg/zi de AZT a fost confirmată în raport cu dozele mai ridicate. Dozarea optimală a AZT este uneori incertă (doze inferioare la 500 mg/zi sunt efective…), cât şi ritmul ideal al prizelor…..

Numeroase medicamente antivirale sunt în studiu, în special la pacienţii ce nu tolerează AZT: CCI (2 3 dideoxyinozina), ce nu are toxicitate medulară, DDC (2 3 dideoxy cytidina), ce este de 10 ori mai puternică ca AZT in vitro, interferonul alfa…

Metodologia actuală se orientează spre asocierea şi/sau utilizarea în alternanţă a mai multor antivirale (AZT, DDI, AZT  antiproteaze…) pentru obţinerea unui sinergisn în acţiune sau atingerea unor ţinte diferite în lanţul ciclului viral şi astfel de a permite reducerea dozei fiecăruia dintre ele şi a toxicităţii lor potenţiale. O triterapie precoce este actual recomandată.

Evaluarea eficienţei preparatelor antivirale, în afară de semnele clinice şi parametrii biologici obişnuiţi (nivelul limfocitelor TCD4, detectarea antigenului P24) se bazează actual pe metode virologice directe, ce permit de a estima nivelul de replicare virală în orgamism. Tehnicile sofisticate permit o cuantificare a viremiei plasmatice prin cultură (viremie plasmatică), cuantificarea numărului celulelor sanguine infectate (viremie celulară), a ARNului viral plasmatic (PCR-ARN) şi a ARNului proviral celular (PCR-AND). Diferiţi parametri permit în plus de a detecta rapid apariţia unei rezistenţe la unele medicamente antivirale şi, deci, de a încerca alte asocieri. Este frecventă rezistenţa faţă de medicamentele antivirale: cu cât mai mult durează tratamentul, cu atât mai mult virusul reuşeşte să se opună.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

7

Ar putea sa te intereseze:





Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017