...





                        

18:26

Meningite purulente acute



* Germenii patogeni cel mai frecvent întâlniţi sunt pneumococul, meningococul şi Haemophilus influenzae. În unele condiţii (mediu spitalicesc, în special neurochirurgical, subiecţi imunodeprimaţi) un loc important în etiologie pot ocupa bacilii Gram negativi.

 

* O meningită purulentă poate fi primară. Alteori ea reprezintă manifestarea secundară a unui focar infecţios din vecinătate (otită, sinusită), a unui focar infecţios la distanţă, sau a unei breşe durale, ce constituie cauza unor meningite recidivante.

 

* Procesul supurativ duce la  infiltraţia spaţiilor subarahnoidiene şi opacifierea meningelor convexitale; condensarea lui la baza craniului şi imolicarea nervilor cranieni. Histologic, această  ‘’’’’’, constituită din nenumărate polinucleare alterate, se răspândeşte prin continuitate pe parcursul pereţilor vasculari şi nervilor cranieni. Implicarea pereţilor vasculari (ependimită) se poate acompania de supuraţia intraventriculară (empiem ventricular). Pe parcurs, o obstrucţia a căilor subarahnoidiene poate perturba dinamica LCR şi provoca hidrocefalie.

* Meningitele purulente acute se caracterizează prin asocierea unui sidrom infecţios general sever şi a unui sindrom meningeal, elementele căruia sunt:

 

- Cefaleea intensă, agravată de lumină (fotofobie), acompaniindu-se raşialgii şi o hiperestezie difuză, ce face bolnavul ostil la examen. Se asociază frecvent vomele.

- Rigiditatea meningeală, rareori pronunţată în măsura de a duce la o postură în opistotonus, dar provocând poziţia în “cucoş de puşcă”, pe care pacientul o adoptă în mod spontan. Această rigiditate este evidenţiată prin rezistenţa invincibilă, dureroasă la flexia pasivă a capului. Manevra Kernig provoacă o rezistenţă dureroasă, ce se opune extenziei gambei atunci,  când coapsa  este în prealabil flexată pe bazin; subiectul nu se poate aşeza fără a flexia genunchilor. Semnul Brudzinski este o flexie involuntară a membrelor inferioare la încercarea de a  flecta capul sau flexia membrului contralateral în timpul flexiei pe bazin a unui membru inferior extins.

- Semnele de gravitate pot exista, implicând măsuri de reanimare immediate. În plan neurologic: tulburări ale conştiinţei, în cazul cel mai grav stare comatoasă; semne neurologice focalizate; convulsii generalizate sau focalizate, uneori stări de rău epileptic. În plan infecţios: stare de şoc, coagulare intravasculară diseminată. Tabloul unei purpure fulminante, descris în caz de meningococ, poate fi observat şi în cazul altor germeni parogeni.

- Puncţia lombară trebuie efectuată înainte de instituirea tratamentului antibacterial. LCR curge sub presiune, e puţin tulbure sau evident purulent. Se depistează o hipercelulorahie importantă, constituită preferenţial din polimorfonucleare mai mult sau mai puţin alterate. Proteinorahia e majorată. Glicorahia, interpretată în funcţie de glicemie, este diminuată. Examenul bacteriologic asigură identificarea germenului patogen, uneori prin metode bacterioscopice, dar mai frecvent prin culturi. Fragilitatea unor germeni (meningococul) impune un examen rapid, evitând orice răcire a lichidului. Agentul patogen este uneori izolat numai prin hemocultură, care trebuie efectuată sistematic.

 

Varietăţi etiologice

* Etiologia meningococică este sugerată prin asocierea unui herpes, a injecţiei conjunctivelor, a erupţiilor eritematoase dar în deosebi a unor erupţii peteşiale. Meningita se prezintă uneori sub formă de cazuri sporadice sau mici epidemii în colectivităţi. Incubaţia este de 2-4 zile. Germenul este prezent în nazo-faringele pacienţilor. Este izolat deasemenea la numeroase persoane din anturaj, care contribuie la diseminarea infecţiei.

 

* Meningita pneumococică succede cel mai frecvent supuraţia otomastoidiană sau o infecţie respiratorie pneumococică; într-un sfert de cazuri, ea se prezintă sub forma unei meningite acute aparent primare. Pneumococul este deasemenea agentul provocator obişnuit în meningitele recidivante care se dezvoltă la persoane cu fistule durale posttraumatice.

 

* Meningita cu Haemophilus influenzae este frecvent întâlnită la copil sub forma unei meningite primare; la adult este de obicei complicaţia unei otite sau sinusite. Instalarea ei este frecvent acompaniată de o stare septicemică tranzitorie, apoi maladia poatea avea o evoluţie subacută; ea predispune la evoluţii prelungite, ce generează sechele grave.

 

* Meningita cu stafilococ este în general complicaţia unei infecţii cutanate sau a unei alte localizări viscerale. Ea poate complica intervenţia asupra altui focar stafilococic. O tromboză venoasă (tromboza sinusului cavernos) constiutie uneori o etapă intermediară. Este important de a depista eventuale colecţii epidurale, spinale sau intracraniene asociate.

* Meningita streptococică este secundară unui focar septic cel mai frecvent mastoidian sau sinusal, ce trebuie eradicat paralel cu tratamentul meningitei.

 

* Bacilii Gram negativi sunt întâlniţi cu frecvenţă crescândă la sugari, dar deasemenea la adulţi, în particular în mediul spitalicesc. Germenul în cauză poate fi Klebsiella, un colibacil, Pseudomonas, Proteus.

 

* Listerioza neuro-menigeală, datorată Listeriei monocytogenes, este o afecţiune, incidenţa căreia este în creştere, în relaţie cu metodele actuale de conservare a alimentelor. Ea survine în 50% cazuri pe fondul unui teren imunodeprimat. Ea dă naştere unui tablou de meningită sau meningoencefalită cu afecţiunea predominantă a nervilor cranieni şi trunchiului cerebral (rombencefalită). LCR este uneori normal la debut, poate fi atipic, clar cu predominarea limfocitelor; dezvoltarea germenilor în cultură poate fi retardată până la 10-20 zile, uneori este pozitivă numai hemocultura. Pronosticul este grav şi tratamentul trebuie instituit la o simplă presupunere până la confirmarea diagnosticului.

 

* Un lichid steril kcaracterizează meningitele decapitate de un tratament antibacterial instituit înaintea puncţiei lombare. Germenul patologic poate fi uneori identificat prin contra-imunoelectrofireză sau PCR.

 

Tratament

 

* Tratamentul unei meningite purulente trebuie instituit fără a aştepta identificarea germenului şi rezultatele antibioticogramei. Dozele trebuie ridicate din cauza difuziei rele a substanţelor prin bariera sânge-creier. Selecţia antibioticelor va fi efectuată în funcţie de penetrarea lor, starea funcţională a rinichilor şi intoleranţele individuale. Unele antibiotice, în special aminozidele, pot provoca reacţii toxice, renale sau cohleo-vestibulare, la administrarea unor doze superioare celor efective.

Tratamentul iniţial se bazează în special pe amoxicilină intravenoasă sau o cefalosporină de generaţia a treia. Apoi tratamentul este urmat în funcţie de antibioticogramă şi germenul izolat: amoxicilina pentru meningococ şi pneumococ; cefalosporină de generaţia a treia pentru H.influenzae şi pentru bacilii Gram negativi; asocierea amoxicilină-aminozid sau trimetoprim-sulfametoxazol pentru Listeria monocytogenes; vancomicina în caz de infectare a şuntului, datorată de obicei unui stafilocic coagulazo-negativ; asocierea amoxicilină-cloramfenicol-metronidazol pentru o infecţie anaerobă.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

76

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017