...






                        

16:55

Patogenia leptospirozei



Patogenia leptospirozei se caracterizează prin alternare succesivă a cîtorva faze, dintre care prima este invazia agentului patogen şi leptospiremia pri­mară de scurtă durată. Datorită mobilităţii active, leptospirele pătrund în or­ganismul omului prin piele sau prin mucoase (bucală, conjunctivală, naza­lă). Răspîndindu-se apoi prin căile limfatice, microbii pătrund curînd în sînge. Astfel, deja peste 5—30 min. de la infectarea intraperitoneală a animalelor de laborator cu cultură de leptospire agenţii patogeni erau decelaţi în sînge în concentraţii crescînde în decurs de 2—3 ore, apoi cantitatea lor se micşora ra­pid dată fiind pătrunderea microbilor în diverse organe — ficat, rinichi, supra­renale, splină, plămîni etc. leptospirozaDurata acestei faze constituie 7—20 zile, ea cores-punzînd perioadei de incubaţie. în organe şi ţesuturi se produce multiplicarea intensă a leptospirelor, după ce ele din nou pătrund în sînge, marcînd începutul fazei a doua a patogeniei, care se caracterizează prin generalizarea infecţiei, leptospiremie, iar clinic corespunde debutului afecţiunii şi se manifestă prin semne de infecţie generală. în sînge creşte rapid concentraţia leptospirelor, pro­duselor metabolismului şi dezintegrării lor. Cu torentul sangvin microbii şi toxi­nele lor pătrund'din nou în diverse organe şi ţesuturi, uneori trecînd şi peste bariera hematoencefalică. Concentraţia lor maximă se constată în rinichi, ficat, suprarenale. Leptospirele nu provoacă destrucţii la nivel de organe şi nu para­zitează intracelular, ci aderă la suprafaţa celulelor şi se pot găsi de asemenea în spaţiul intercelular.

Faza a treia, centrală a patogeniei, care corespunde săptămînii a 3-a de boală, este însoţită de o toxemie mai pronunţată. Pe prim plan în acest timp apare capilarotoxicoza universală. Dereglarea integrităţii endoteliuJui capilar duce la hemoragii prin diapedeză în diverse organe şi ţesuturi. Apare sindro­mul hemoragie pronunţat, la instalarea căruia are însemnătate şi trombocito-penia cauzată de acţiunea lipazei leptospirelor asupra fosfolipidelor membra­nelor trombocitare. Mai curînd şi într-o măsură mai mare sînt lezate vasele ficatului, rinichilor, suprarenalelor (cu dezvoltarea posibilă a sindromului Wa-terhouse-Friderichen). Modificările degenerative şi parţial cele necrotizante ale parenchimului hepatic, ca şi hemoliza hematiilor sub influenţa hemolizi-nelor, constituie cauza icterului, care, în acest mod, comportă un caracter mixt. , Acţiunea directă a leptospirelor şi a metaboliţilor lor asupra peretelui ce­lular provoacă deteriorări grave ale epiteliului tubilor renali şi ale întregului strat cortical şi a celui subcortical ale rinichiului, ceea ce antrenează după sine dereglarea procesului de secreţie a urinei. E posibilă insuficienţa renală acută. După însănătoşire microbii persistă încă mult timp în tubii renali, unde îşi găsesc condiţii favorabile. Leptospiruria poate dura peste o lună de zile de la debutul afecţiunii.

Faza a patra o constituie formarea imunităţii „nesterile". în sîngele bol­navilor creşte concentraţia de anticorpi, însă în spaţiile intercelulare ale ri­nichilor ea este joasă, din care cauză leptospirele aici încă se menţin. Această fază a patogeniei corespunde săptămînii a 3—4-a de boală, cînd pot apare di­verse complicaţii interesînd ochii, sistemele nervos şi cardiovascular, ficatul şi rinichii.

Faza a cincea o constituie formarea imunităţii „sterile"; totodată, imuni­tatea umorală solidă se îmbină cu succes cu imunitatea locală pronunţată la nivel de organe şi ţesuturi. Corespunde celei de a 5—6-a săptămînă de boală, se caracterize"~ă clinic prin însănătoşire, rareori — prin sechele.

Anatomia patologică este studiată mai amplu în cazurile cu evoluţie gravă a afecţiunii însoţite de sindrom hemoragie, leziuni hepatice şi renale. Este ca­racteristică afectarea endoteliului capilar în diferite organe şi ţesuturi, din care cauză pereţii vaselor devin fragili, permebialitatea lor este sporită, ceea ce con­diţionează hemoragii multiple în rinichi, ficat, plămîni, endocard şi pericard, mucoasa tubului digestiv etc. Ficatul este întrucîtva mărit, cu suprafaţă nete­dă, hiperemic.

Examenul histologic relevă edem al ţesutului interstitial, distrofie a celu­lelor hepatice fără citoliză pronunţată a hepatocitelor, trombi biliari în zona centrală a lobilor, infiltrare a tractelor portale cu elemente limfohistiocitare. Afectarea hepatică în leptospiroza nu atinge gradul caracteristic hepatitei vira­le, ci simulează o hepatită medicamentoasă colestatică sau o hepatită pe fond de septicemii provocate de microbi gramnegativi.

Cele mai esenţiale modificări se observă în rinichi, care, de regulă, sînt măriţi considerabil în volum. Sînt caracteristice edem al stromei, hemoragii multiple, degenerare granulară pronunţată a epiteliului tubilor contorţi, inclu­siv pînă la necrozarea lui. Lumenul tubilor este dilatat neuniform, umplut cu mase albuminoase impurificate de leucocite şi epiteliu descuamat. Glomerulii însă de obicei, nu sînt lezaţi, şi doar cu ajutorul microscopiei electronice se reuşeşte a depista modificări minime în ei. Afectarea rinichilor în leptospiroza poate fi evaluată drept nefrozonefrită. în suprarenale se constată hemoragii, uneori considerabile. Splina deseori prezintă exces de volum, consistenţa ei este obişnuită, raclatul pe secţiune, ca regulă, lipseşte. Ganglionii limfatici, în special cei mezenterici şi cervicali, sînt hiperplaziaţi, cu capsula încordată. Pentru leptospiroza se consideră caracteristică lezarea muşchilor, mai ales a celor gastrocnemieni şi pectorali. Aici se observă hemoragii de diferite dimen­siuni, tumefiere neuniformă a fibrelor, modificări degenerative în sinapsele fibrei musculare şi nervului, uneori necroză de coagulare sau Zenker, ceea ce condiţionează mialgii.

în miocard se dezvoltă distrofie şi lipomatoză, deseori se constată miocar-dită interstiţială. în plămîni, ca şi în alte organe, se constată hemoragii, ra­reori — focare inflamatorii. Deosebit de frecventă este meningita seroasă cu edem al leptomeningelui, cu infiltrate limfoide perivasculare.

Ţesutul cerebral în unele cazuri este edemaţiat, cu focare de repleţiune sangvină neuniformă. Uneori se observă modificări degenerative în substanţa cerebrală.

Tablou clinic. Evoluţia leptospirozei este determinată nu de serotipul lep-tospirei, după cum se credea anterior, ci este în funcţie de virulenţa agentului patogen, de doza infectantă, de reactivitatea macroorganismului etc.Simptomy-leptospiroza

Variantele de manifestări clinice ale afecţiunii sînt extrem de diverse — de la forme uşoare de scurtă durată pînă la cele mai severe, ce duc la exit letal. Criteriile principale de estimare a gravităţii sînt gradul de intoxicaţie (inclusiv gradul de febrilitate), expresivitatea afectării diferitelor organe şi sisteme (în special a rinichilor, ficatului,-sistemului nervos central, cordului, suprarenale­lor), manifestările hemoragice.

O clasificare unanimă a leptospirozei pînă la ora actuală nu există. Pare a fi mai amplă clasificarea clinico-patogenetică propusă de V. Pokrovski şi coaut. (1979), prezentată în tab. 6.

La fel ca şi alte boli infecţioase, leptospiroza evoluează în mod ciclic. Du-, pă perioada de incubaţie, care durează de la 2 la 20 de zile (mai frecvent 7—10 zile), afecţiunea începe de obicei acut, uneori chiar violent. Ca regulă, bolnavii pot fixa nu numai ziua, ci chiar şi ora debutului eir care este însoţit de frisoane şi creştere vertiginoasă a temperaturii pînă la 39—40°C. Febra este de obicei remitentă sau continuă, se menţine mai frecvent 5—9 zile (cu eventuale oscilaţii de la 2 la 12 zile), apoi scade în mod critic. Ulterior e posibilă a doua undă febrilă, care indică recidiva. Chiar din primele ore ale afecţiunii bolnavii acuză cefalee puternică şi mialgie, mai ales gastrocnemiană, occipitală, cervicală, spinală şi abdominală. Mialgiile ating o intensitate care nu se constată nici într-o altă afecţiune, şi sînt considerate drept cel mai caracteristic semn pre­coce al leptospirozei. Ele apar şi în stare de repaus, însă se intensifică consi­derabil în timpul mişcărilor. Unii bol­navi nu acuză mialgii, însă palparea muşchilor gastrocnemieni, ca regulă, şi la aceştia este dureroasă, fapt care poate servi drept unul din semnele diagnostice. La unii bolnavi acest simptom nu poate fi constatat nici la cel mai minuţios examen. Durerea abdominală, care apare de pe urma hemoragiilor musculare sau retroperitoneale, uneori atinge o astfel de intensitate încît se poate suspecta o boală chirurgicală acută.

Intoxicarea, apărută chiar în prima zi, ulterior se intensifică, sînt posibile nauseea şi voma (uneori — incoercibi-lă), dureri osoase surde şi artralgii, scade brusc apetitul (inclusiv—aversiu­nea pentru alimente), se tulbură somnul, se intensifică astenia. Bolnavii, de regu­lă, sînt adinamici, se află în stare de inhi­biţie psihică. De la bun început bolnavii de leptospiroza au un aspect caracte­ristic — faţa este întrucîtva tumefiată, hiperemiată, sclerele injectate, conjun­ctivele hiperemiate, ceea ce face să seme­ne cu bolnavii de tifos exantematic (fig. 14, color.).

Sînt frecvente erupţiile herpetice pe buze şi aripile nasului, uneori cu con­ţinut hemoragie. Aproximativ î-n 30% din cazuri în a 3—5-a zi de boală pe pie­lea extremităţilor şi a trunchiului (pe spate, piept, suprafeţele laterale ale abdomenului) apar erupţii polimorfe (rozeolo-papuloasă, maculo-papuloasă, eritematoasă, mai rar—peteşială), dis­puse simetric, de obicei, efemere. La unii bolnavi exantemul se menţine cîteva zile (uneori pînă la 7—10 zile), este în­soţit de un prurit cutanat uşor ; după dispariţia erupţiilor este posibilă descua-maţia furfuracee a pielii. în faringe se observă o hiperemie moderată, uneori enantem în a 2—3-a zi de boală ; la o parte din bolnavi apar dureri de deglutiţie. Intr-o serie de cazuri ganglionii lim­fatici periferici se măresc întrucîtva şi devin dureroşi. Limba este uscată şi aco­perită de un depozit galben-brun. Ficatul se măreşte în volum de acum în a 2— 3-a zi de la îmbolnăvire, este puţin dur, dureros la palpare. Splina manifestă exces de volum la mai puţin de jumătate din bolnavi. Deja în perioada iniţială a leptospirozei se constată modificări în sistemul cardiovascular — asurzirea zgomotelor cardiace, tahicardie sinuzală, deseori bradicardie relativă. în cazul • intoxicaţiei pronunţate, ce duce la diminuarea tonusului arterelor precapilare, scade brusc, pînă la colaps tensiunea arterială. Modificări specifice în organele respiratorii de obicei nu apar.

Pentru perioada iniţială a leptospirozei sînt extrem de caracteristice mo­dificările din sistemul nervos central, în plus, pe lîngă cefaleea puternică şi persistentă, insomnie, delir, la unii bolnavi se constată obnubilare şi chiar pierderea cunoştinţei, convulsii. în 10—40% din cazuri apar simtome menin­geal : rigiditatea muşchilor occipitali, semnele Kernig, Brudzinski etc., deose­bit de distincte în a 5—8-a zi de boală, uneori ceva mai devreme ori mai tîrziu. Puncţia rahidiană la majoritatea acestor bolnavi confirmă diagnosticul de me­ningită leptospirozică seroasă — lichidul cefalorahidian (în el pot fi decelate leptospire) se scurge sub presiune ridicată, este transparent, se constată pleo-citoză moderată, preponderent limfocitară, cantitatea de proteină este puţin majorată, conţinutul de zahăr este în limitele normei. Evoluţia meningitei lep-tospirozice de obicei este benignă, durata ei constituie în medie 8—10 zile.

La sfîrşitul primei săptămîni, iar uneori şi mai devreme, în a 2—4-a zi de boală, la o serie din bolnavi (12—20%) apare icter, intensitatea şi durata că­ruia pot' varia — de la coloraţia subicterică a sclerelor în decurs de cîteva zile pînă la icter intensiv al pielii şi mucoaselor, care persistă cîteva săptămîni. Icterul de obicei este viu exprimat dată fiind alternarea spasmului vascular iniţial cu dilataţia paretică a capilarelor. E posibil pruritul cutanat moderat. Urina are o coloraţie întunecată, iar culoarea excrementelor nu se modifică. Chiar şi în cazul unui icter intensiv insuficienţa hepatică acută, ca regulă, nu are loc, iar coma, care se dezvoltă în unele cazuri, nu poate fi considerată ca hepatocelulară, ci ca minerală, condiţionată de insuficienţa hepato-renală.

Odată cu apariţia icterului starea bolnavilor, ca regulă, se agravează (chiar dacă la acest moment temperatura scade). însă şi în cazul formei anicterice de leptospiroza cele mai grave manifestări ale ei apar spre sfîrşitul primei şi începutul celei de-a 2-a săptămîni de boală. începînd cu ziua a 7—10-a, iar în unele cazuri cu mult mai devreme, apare sindromul hemoragie : erupţii cutanate peteşiale, hemoragii subconjunctivale, echimoze extinse la nivelul injectării, epistaxis, hemoragii gingivale ; sînt posibile hemoragii gastrice, intes­tinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice şi în alte organe. Hemoragiile pot fi repetate şi într-atît de masive încît duc la anemie manifestă. Conform observaţiilor efectuate de numeroşi clinicişti, intensitatea icterului şi 'caracterul manifest al sindromului hemoragie corespund gravităţii leptospi­rozei şi au o anumită importanţă în pronostic. Totuşi, pentru evaluarea gra­vităţii stării bolnavilor o importanţă şi mai mare are gradul de afectare a ri­nichilor, care întotdeauna, mai mult sau mai puţin, fireşte, au de suferit în lepto­spiroza. Deja în primele zile de boală se pot instala oliguria, proteinuria mo­derată, în urină apar hematii proaspete şi umbre eritrocitare, leucocite, precum şi cilindri hialini şi celule de epiteliu renal. TrichinelozaSemnele de afectare renală sînt ma­nifeste mai ales începînd cu ziua a 7—10-a din momentul îmbolnăvirii — oliguria poate alterna cu anuria după o perioadă de oligoanurie, este posibilă dezvoltarea insuficienţei renale acute (IRA). Proteinuria atinge valoarea de la 1—3 la 30 g/l, concentraţia de azot rezidual în sînge creşte pînă la 142—214 mmol/1, a ureei pînă la 50—99,9 mmol/1, a creatinine! pînă la 884—1768 u.mol/1. Concentraţia potasiului în plasma sangvină creşte pînă la 6—8 mmol/1, iar nivelul sodiului descreşte. Indicele epuraţiei renale se află la nivel scăzut : filtraţia glomerulară diminuează pînă la 30—40 ml/min. după creatinina en­dogenă, iar reabsobţia canaliculară constituie 98—99%. Cu toate că se insta­lează IRA, totuşi, în leptospiroza edemuri şi hipertensiune arterială de obicei nu se întîlnesc. Conform observaţiilor unor clinicişti, IRA uneori se dezvoltă deosebit de timpuriu, deja peste 4 zile de la debutul afecţiunii. Anume IRA, care duce la uremie, este cauza cea mai frecventă a deceselor bolnavilor. Pe de altă parte, de menţinut că lezarea rinichilor în leptospiroza este reversibilă, şi în condiţiile unei terapii oportune şi instituite adecvat, ţinînd cont de faza IRA, oliguria alternează cu poliuria, funcţiile rinichilor se restabilesc treptat.

Săptămîna a doua corespunde perioadei de stare a bolii. Anume în această perioadă intensitatea icterului atinge gradul cel mai înalt ; se intensifică sau apar pentru prima oară sindromul hemoragie şi cel meningeal. Exacerbează modificările în sistemul cardiovascular — pulsul este slab, frecvent, apare suflu sistolic în apexul cardiac, e posibilă extrasistolia. ECG denotă modifi­cări difuze în miocard, dereglarea procesului de repolarizare. în plămîni în perioada aceasta uneori se formează infiltrate cauzate de focarele hemoragice, fapt însoţit de eliminarea sputei hemoptoice.

în majoritatea cazurilor evoluţia bolii este favorabilă, către sfîrşitul celei de a 2-a săptămîni starea bolnavilor se ameliorează esenţial, se atenuează cefaleea şi mialgiile, treptat scade intensitatea icterului, urina se elimină în cantităţi mari. Totuşi, timp îndelungat se menţine o astenie pronunţată. Durata totală a bolii în majoritatea cazurilor este de 3—4 săptămîni. La o serie de bol­navi (20—60%) sînt posibile recidive, cauza cărora încă nu este elucidată. Totodată, după 5—7 zile de la încheierea perioadei febrile temperatura creşte din nou, apar cefalee şi mialgii. Recidivele evoluează de regulă mai uşor decît prima undă — temperatura de obicei nu atinge valori înalte, durata febrei e de cel mult 2—3 zile, cenestezia bolnavilor nu este afectată esenţial. Unii bol­navi suportă cîte 3—4 recidive, şi atunci boala poate dura pfaiă la 2—3 luni.

Hemograma se caracterizează prin anemie progresivă, prin conţinut redus de reticulocite în perioada de stare a bolii. La unii bolnavi cantitatea hema­tiilor se micşorează pînă la 1,5-106 în 1 1, anemia atinge gradul cel mai înalt în perioada de convalescenţă (către a 4—5-a săptămîna), restabilirea se pro­duce foarte lent. La bolnavii cu sindrom hemoragie se constată trombocitope-nie pronunţată (10- 10* în 1 u.1), sporirea timpului de coagulare a sfngei'uf. Este caracteristică leucocitoza, notamente : cantitatea leucocitelor creşte pînă la 12- IO3 în 1 pl deja în primele zile de boală, în.cazurile grave atinge 25-IOîn lu.1. Se observă neutrofilie cu deviere moderată spre stînga a formulei leuco-citare, limfopenie pronunţată ; în cazurile deosebit de grave cantitatea de lim-focite poate fi sub 10%. La debutul afecţiunii eozinofilele, ca regulă, lipsesc. Este tipică accelerarea VSH, care ajunge la 40—60 mm/h, în special la bolnavii gravi.

în forma icterică creşte concentraţia bilirubinei în sînge (cu precădere a celei fixate), cantitatea căreia devine maximală în a 2-a săptămîna, iar spre sfîrşitul celei de-a 4—5-a revine la normal. Este posibilă o scădere moderată a nivelului protrombinei. Colesterolul, activitatea fosfatazei alcaline, reacţia de precipitare în majoritatea cazurilor nu ies din limitele normale. Activitatea transaminazelor fie că rămîne la normal, fie că sporeşte neînsemnat către ziua a 10—15-a de boală, fapt care denotă mai mult un proces inflamator decît unul necrotizant (spre deosebire de hepatita virală) în ficat. Proteina totală a sîn-gelui se menţine, de regulă, în limitele normale, însă se constată o hipoalbumi-nemie pronunţată.

Perioada de convalescentă în leptospiroza se deosebeşte prin durată, sin­drom astenovegetativ manifest, restabilire lentă a funcţiilor organelor şi siste­melor care au avut de suferit mai mult în perioada acută (rinichi, ficat, cord, vase sangvine etc.). Cel mai mult persistă anemia şi, în special, proteinuria.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

40

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017