...






                        

09:22

Perforatia ulcerelor gastro-duodenale



Perforaţia este cea mai acută complicaţie a ulcerului. Ea constituie 1,5% din lotul întreg al afecţiunilor chirurgicale acute din abdomen şi 10-15% din numărul total al purtătorilor de ulcer. Ulcerul duodenal furnizează procentul cel mai mare de perforaţii, fiind uneori asociat cu hemoragie (1-12%, A.Şalimov). Perforaţia poate fi asociată cu hemoragia mai frecvent în “Kissing” ulcere – cel anterior perforează, cel posterior sângerează. Se constată mai ales la bărbaţi (9/10), vârsta predilectă fiind cuprinsă între 30-50 ani, dar complicaţia nu este excepţională nici la bătrâni, nici la adolescenţi. Perforaţia are loc în timpul de acutizare a bolii ulceroase, însă în 20% (M.Cuzin, 1994) sau chiar în 25-30% (S.Duca,1995) ea poate constitui primul semn al bolii.

 

CLASIFICAREA

După origine:

  1. perforaţia ulcerului  acut; 
  2. perforaţia ulcerului cronic.

 După localizare:

  1. perforaţia ulcerului gastric;
  2. perforaţia ulcerului duodenal.

 

După evoluare:

  1. perforaţie în peritoneu liber;
  2. perforaţie închisî sau oarbă;
  3. perforaţie atipică;
  4. perforaţie acoperită (menajată).

 TABLOUL CLINIC

În  evoluţia  perforaţiei tipice se disting clar 3 perioade:

  • de şoc;
  • de pseudoameliorare;
  • de peritonită difuză (V.Saveliev, 1999).

Cel mai  caracteristic  semn  al perforaţiei este  durerea,  care survine brusc şi brutal, asemănată de Dieulafoy cu o “lovitură de pumnal” – expresie împrumutată de el de la una din reginele, ce a suportat o perforaţie ulceroasă gastrică. De cele mai multe ori durerea este atât  de  pronunţată, că  aduce  la  stare de şoc:  faţa este palidă, exprimă suferinţă, bolnavul este neliniştit, are ochi anxioşi, pupile dilatate, transpiraţii reci. Se constată hipotensiune arterială, temperatură scăzută sau normală, puls “vagal” – bradicardie; limba este umedă, curată. Fiecare mişcare sau respiraţie profundă exacerbând durerea imobilizează bolnavul, acesta din urmă preferă nemişcarea în atitudine forţată, antalgică (poziţia preferată este  cea culcat pe spate  sau  în decubit lateral pe dreapta cu extremităţile inferioare flexate  spre  abdomen).

Sediul durerii la început este epigastrul sau epigastrul şi hipocondrul drept. Uneori durerea iradiază în claviculă şi omoplatul drept (simptomul Eleker), când perforaţia este situată în zona piloro-duodenală sau în stânga, când avem o perforaţie în regiunea fundului şi corpului stomacului.

Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. În perioada tardivă mărturisesc pareza gastro-intestinală.

La  inspecţie  bolnavul este în poziţie antalgică, se observă un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat care nu respiră (respiraţia este excluziv costală, accelerată şi superficială, datorită blocării diafragmului şi peretelui abdominal).

Palparea pune în evidenţă un alt semn major şi, anume, contractura muşchilor abdominali, determinată de iritaţia peritoneului. La această perioadă peritonita poartă un caracter exclusiv chimic (enzimatic) şi contractura, deşi este generalizată, păstrează, totuşi, un maximum de intensitate în epigastrula locul de debut. Contractura este rigidă, tonică şi permanentă, cuprinzând repede tot abdomenul şi realizând tabloul clasic al “abdomenului  de  lemn”; durerea, contractura şi antecedentele ulceroase formează triada Mondor.

Contractura este  însoţită de o hiperestezie cutanată, iar decompresia bruscă a peretelui abdominal în orişice sector este foarte dureroasă (semnul  Blumberg). Sunt prezente şi alte semne ale peritonitei difuze: semnul clopoţelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.

După 20-30min. de la perforaţie, în poziţie semişezândă putem constata la  percuţie dispariţia matităţii hepatice,  provocate de gazele care au  invadat cavitatea peritoneală şi s-au interpus între perete, diafragm şi ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare decât atunci când se asociază la triada Mondor, pentru că un meteorism exagerat poate înlocui matitatea hepatică în fazele tardive ale peritonitei, în pancreatita acută, în ocluzia intestinală prin sonoritatea colonului dilatat (semnul Celaditi).

Perioada de şoc ţine 4-6 ore, după care urmează o ameliorare a stării generale, supranumită “perioada de iluzie”, “perioada de pseudoameliorare”, când durerea abdominală scade în intensitate, temperatura este normală sau uşor ridicată, pulsul se menţine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min. Abdomenul în această perioadă rămâne rigid, contractura musculară persistă, însă durerea se resimte cu intensitate în fosa iliacă dreaptă, unde constatăm percutor matitate deplasabilă (simptomul Kerven). Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Tuşeul rectal constată o bombare şi declanşează durere la nivelul fundului de sac Douglas (“ţipătul Douglasului”) sau (simptomul Kullencampf-Grassman).

Tot în această perioadă putem depista semnul “genital” descris de către A.I.Bernştein (1947), când găsim testiculele situate la intrare în canalul inghinal (orificiul extern), consecinţă a contractării muşchiului cremasterpielea scrotului gofratăcapul penisului îndreptat în sus.

Bolnavii în această perioadă refuză de a fi examinaţi şi de a fi operaţi, cred în însănătoşire deplină, ceea ce serveşte drept bază la diverse erori diagnostice şi tactice.

Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agravează:  pulsul devine accelerat, TA scade, temperatura corpului creşte, respiraţia devine şi mai accelerată şi superficială, abdomenul este balonat şi foarte dureros pe toată suprafaţa, apare voma, dispar eliminarile de gaze.

Din acest moment perforaţia întră în faza a treia, finală de dezvoltare – faza peritonitei difuze microbiene.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

58

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017