...





                        

19:34

Scleroza multiplă



Termenul de scleroză în plăci se foloseşte numai în şcoala franceză.

Definiţie: afecţiune inflamatorie demielinizantă a SNC, caracterizată printr-un tablou encefalomielitic, cu evoluţie cronică şi ciclică, variabil ca intensitate şi durată, care în final poate determina o disabilitate accentuată. Descrisă la începutul secolului XIX. Este cea mai invalidantă boală a adultului tânăr.

 

Epidemiologie:

  • afecţiune sporadică, cu repartiţie geografică inegală: rară în ţările tropicale şi subtropicale, frecventă în zonele cu climă temperată
  • în Europa prevalenţa este de 12:100 000 de locuitori, crescând la 45:100 000 în ţările scandinave
  • România 30:100 000
  • frecvenţa maximă a debutului între 20-40 ani (peste 50 % cazuri)
  • foarte rar debut sub 10 ani şi rar debut peste 50 ani
  • raport femei:bărbaţi = 3:2
  • ↑ în mediul urban
  • tendinţa în timp este constantă

celule-nervoase

Morfopatologie:

  • caracteristice sunt leziunile de demielinizare diseminate în întreg nevraxul
  • leziunile se constituie în plăci de scleroză
  • leziunile au dimensiuni inegale: vârf de ac până la câţiva centimetri
  • leziunile au forme diferite
  • la nivelul măduvei spinării leziunile domină pre- şi periependimar, în cordoanele posterioare şi în fasciculele anterolaterale
  • la nivelul encefalului leziunile se dispun mai ales periventricular, la nivelul centrului oval, la nivelul piciorului calotei trunchiului cerebral şi al axului circumvoluţiilor cerebeloase
  • nervii periferici sunt întotdeauna indemni !
  • conturul leziunilor e întotdeauna foarte bine delimitat, respectând substanţa cenuşie !

- elementul de bază îl constituie disocierea mielino – axonală, care poate să apară în diverse stadii de evoluţie (fibrele nervoase grupate în fascicule sunt mielinizate. Teaca de mielină e formată de celule specializate: oligodendrocite. În această boală se produce distrucţia electivă a tecii de mielină)

  • fiecare zonă de demielinizare evoluează independent
  • în interiorul unei plăci noi predomină alterările mielinice, teaca ia un aspect balonat, e invadată de limfo-plasmocite, apoi se produce o proliferare a microgliei, care va prelua detritusurile mielinice şi le va drena spre spaţiile vasculare
  • procesul de demielinizare poate fi:
  • total reversibil
  • parţial reversibil->plăci fantomă (shadow plaques)
  • ireversibil->glioză astrocitară
  • RMN cu contrast :
  • evidenţiază plăcile de demielinizare
  • precizează stadiul de evoluţie al plăcilor

Etiopatogeneză:

  • necunoscută, în ciuda eforturilor mari de cercetare
  • identificarea anumitor caractere morfologice, genetice, imunologice sugerează natura autoimună a bolii
  • datele epidemiologice incriminează şi intervenţia unui agent patogenetic care ar acţiona cu mult timp înaintea debutului clinic

Date genetice:

  • susceptibilitatea la boală este legată de un complex de gene de pe cromosomii 6, 14 şi 19
  • cromozom 6->anumite alele complexe de histocompatibilitate sunt suprareprezentate la pacienţii cu SM;persoanele cu HLA-DR2 prezintă risc de 4-5 ori mai mare
  • cromozom 14->complexe de gene ce cifrează alele pt.Ig;persoanele cu Gm 1,17:21 prezintă risc de 2-3 ori mai mare
  • cromozom 19->intră în diferenţierea fracţiunii C3
  • studii pe gemeni monozigoţi: dacă unul are boala, şansa celuilalt de a face o formă clinică sau paraclinică este de peste 50 %
  • gemeni dizigoţi: şansa celui sănătos de a face boala este de 5-10 %
  • pentru fraţi, surori de mamă, cu taţi diferiţi, cifra se apropie de 1 %
  • statusul genetic are rol important dar nu absolut

neuronAnimale de laborator:

  • există o boală (encefalita alergică experimentală autoimună) indusă la animale de laborator prin injectarea de homogenaţi ai măduvei sau de proteine ale mielinei
  • asociată cu demielinizare focală şi infiltrate de celule T foarte asemănătoare cu scleroza multiplă
  • se sugerează că există mai multe antigene care iniţiază boala şi care ar putea fi diferite de cele care o întreţin:
  • factori de iniţiere: se acordă importanţă factorilor ambientali, virali şi bacterieni
  • factori de perpetuare: proteina bazică a mielinei, glicoproteinele oligodendrocitelor mielinei.

Placa de demielinizare->conţine celule inflamatorii :LT,LB,macrofage

            -produsă de o reacţie inflamatorie autoimună mediată de LT helper ce pătrund în SNC; receptorii LT răspund la atg.prezentate de moleculele MHC clasa II pe macrofage şi astrocite-> stimularea celulelor T helper,secreţie de citokine,proliferarea LT,activarea macrofagelor şi a LB

Modificarea barierei hematoencefalice (BHE)->↑ permeabilitatea

            -indivizii predispuşi la SM sunt purtătorii unei condiţii asimptomatice determinate genetic care devine simptomatică doar când factorii ambientali (interni/externi) pun în mişcare mecanisme ce produc modificări localizate ale BHE şi astfel duc la formarea plăcii de demielinizare

 

Clinic:

Simptomatologie polimorfă, datorită repartizării dezordonate a leziunilor de demielinizare, precum şi modului diferit de evoluţie.

  1. Debut:
  • de obicei brusc, aparent în plină sănătate
  • o anamneză foarte atentă poate evidenţia manifestări pseudoreumatice (mialgii, artralgii, nevralgii) sau pseudoastenice (astenie,irascibilitate,↓ ponderală)
  • simptomatologia neurologică de debut poate evolua în ore sau zile:
  • deficit motor (40 % cazuri)
  • nevrita optică (22 %)
  • parestezii
  • diplopia (12 %)
  • vertij şi vărsături (5 %)
  • tulburări sfincteriene (5%)
  • alte manifestări->paralizii faciale,nevralgii trigeminale
  1. Perioada de stare: cel mai frecvent domină triada:
  2. sindrom piramidal
  3. sindrom cerebelos
  4. sindrom vestibular

 

  1. sindrom piramidal:
  • parapareză / paraplegie, mai rar hemi- sau monopareză
  • hipertonie piramidală
  • accentuarea ROT
  • abolirea reflexelor cutanate abdominale
  • semne piramidale
  • regresia deficitului poate fi parţială sau cvasitotală (clinic), dar în majoritatea cazurilor alterările ireversibile ale căii piramidale se manifestă durabil prin fatigabilitate şi deficit la efort,semn Babinski,reflexe cutanate abdominale,accentuarea ROT
  • evoluţie->parapareză,paraplegie spastică;mers ataxo-spasmodic;mers cerebelo-spasmodic
  1. sindrom cerebelos: ataxie, tulburări de coodonare (dismetrie,adiadocokinezie,asinergie, tremor intenţional) ,dizartrie,mers cerebelos
  2. sindrom vestibular: nistagmus (orizontal,orizonto-vertical,rotator), tulburări de echilibru

 

Alte manifestări:

  1. Semne senzitive:
  • Subiective: datorate dezorganizării sistemului lemniscal prin lezarea cordoanelor posterioare medulare sau ale căilor sensibilităţii din trunchi; constau în parestezii, disestezii, dureri, nevralgii
  • Obiective:
  • semnul Lhermitte: senzaţie de descărcare electrică ce parcurge rahisul şi membrele când se face flexia cefeicreer
  • discrete, puţine faţă de elementele subiective
  • ↓ sensibilităţii vibratorii
  • pierderea discriminării tactile
  • tulburări în adaptarea senzitivă
  • mers ataxic
  • pseudoatetoza membrului superior
  • mână instabilă ataxică şi astereognozică
  1. Nevrita optică retrobulbară:
  • poate preceda cu ani declanşarea bolii;apare aproape constant
  • prin demielinizarea nervului optic
  • scădere rapidă, în ore sau zile, a acuităţii vizuale la un ochi, care poate fi precedată de dureri orbitare
  • FO nemodificat
  • scotom central la campimetrie
  • rar edem papilar (neuropapilită)
  • evoluţie favorabilă în interval de săptămâni: acuitatea vizuală revine sensibil la normal, dar în timp poate apare atrofia optică
  • regresie parţială cu scotom central

 

  1. Simptome şi semne de trunchi:
  • elemente piramidale, senzitive, cerebeloase, vestibulare
  • oftalmoplegie internucleară
  • prinderea nervilor bulbari->tulburări de deglutiţie şi fonaţie
  • paralizii de oculomotori->diplopie,strabism
  • în general manifestările sunt durabile
  • cel mai constant element care atestă lezarea trunchiului este nistagmusul
  1. Tulburări sfincteriene şi genitale:
  • pot fi precoce
  • incontinenţă / retenţie
  • caracter progresiv spre permanentizare
  • tulburări sexuale
  1. Tulburări psihice: stări depresive, maniacale, de iritabiliatete,de emotivitate accentuată, de euforie (eutonie psihică) în ciuda stării fizice grave;sdr.paranoide
  2. Manifestări paroxistice: crize epileptice (rare)

 

Evoluţia:

  • discontinuă, în pusee evolutive
  • un puseu este un episod de agravare bruscă; puseele sunt separate prin remisiuni mai mult sau mai puţin complete
  • cu cât durata puseului e mai mare şi tabloul morbid e mai complex, cu atât tendinţa de remitere este mai redusă şi sechelele mai frecvente
  • nu se pot preciza întotdeauna factorii declanşanţi, dar se cunosc factori favorizanţi:
  • traumatisme
  • stări infecţioase
  • chirurgie
  • anestezie
  • post partum
  • imunizări
  • frecvenţa puseelor este variabilă, riscul recidivelor fiind maxim în primii 5 ani

 

Funcţie de modul de evoluţie, există 4 forme de scleroză multiplă:

  1. forma comună

-evoluţie în pusee,separate de remisiuni cu durată de luni-ani

-pe măsură ce se repetă puseele regresia este mai puţin completă,persistă un fond crescut de invaliditate

  1. forma progresivă

-puseul pare continuu,progresiv

-duce în scurt timp la un fond de invaliditate

  1. forma gravă

-primul puseu sau unul din primele pusee nu mai are caracter de regresie

-este de la început invalidantă

  1. forma benignă

-remisie foarte lungă după un număr de pusee care nu au lăsat decât un minim de tulburări permanente

-boala pare stinsă dar sunt posibile reveniri tardive

Moartea survine rar ca şi consecinţă a puseului acut, chiar dacă leziunile sunt în trunchi; decesul survine de regulă în contextul complicaţiilor (mai ales septice).

 

Examinări complementare:

Neuroimagistice:

  • CT – aparatele de ultimă generaţie pot evidenţia leziunile->zonele de demielinizare apar ca zone hipodense
  • RMN – de elecţie (sensibilitate de 10-20 ori mai mare); cu substanţă de contrast (gadolinium) poate preciza stadiul leziunilor; mult mai relevantă decât aspectul clinic, care poate fi sărac în prezenţa unor leziuni extinse

 

Potenţiale evocate: vizuale, auditive, somestezice – poate apare întârzierea sau absenţa lor, funcţie de severitatea leziunii;

-au valoare mai mare când dovedesc existenţa unei leziuni secundare la pacienţi cu o singură leziune aparentă clinic sau dacă lipsesc semnele obiective

LCR:

  • pleiocitoză cu celule mononucleare
  • sinteză intratecală de IgG

-    formule de calcul

  • evidenţierea benzilor oligoclonale de IgG (metoda focalizării izoelectrice Delmotte)
  • evidenţierea unei sinteze intratecale de IgG nu e specifică SM;procesul poate apare şi în infecţii acute sau cronice al SNC
  • diagnosticul diferenţial cu infecţiile SNC se face prin VSH,factor reumatoid,ANA,atc.anti ADN, RBW,ECA,evidenţierea acizilor graşi cu lanţuri foarte lungi,teste pt.Borrelia

creier

Diagnostic pozitiv:

  1. Debut la vârste tinere
  2. Evoluţie progresivă, cel mai frecvent în pusee
  3. Simptomatologie clinică polimorfă
  4. Absolut necesară confirmarea prin RMN, prin prezenţa răspunsului imun patologic în LCR, potenţiale evocate

 

Diagnostic diferenţial:

  1. compresiuni medulare
  2. mielita cronică Erb
  3. boala Behçet
  4. meningomielita amiotrofică luetică
  5. siringomielia
  6. degenerescenţe spinocerebeloase
  7. procese expansive intracraniene de fosă posterioară
  8. malformaţiile articulaţiilor craniovertebrale
  9. vascular de trunchi cerebral
  10. nevroza astenică
  11. isterie

 

Boli înrudite:

  1. neuromielita optică acută->nevrită optică bilaterală + mielită transversă
  2. boala Schilder

-tulburări vizuale

-crize epileptice

-deficit motor

-deteriorare severă şi progresivă a funcţiilor superioare

  1. encefalomielita acută diseminată

-mai acută şi mai severă decât SM

-evoluează într-o singură etapă

 

Tratament:

Scleroza multiplă este una din bolile în care efectul terapiei e foarte dificil de estimat, pentru că este prezentă şi recuperarea spontană, evoluţia este imprevizibilă iar examinarea RMN arată discrepanţă între leziuni şi starea clinică

  1. Tratamentul imunomodulator:
  2. ACTH, corticosteroizi: efecte importante în ameliorarea perturbării imunologice, efecte validate la examinarea RMN de către diminuarea procesului inflamator (e.g. metilprednisolon, Prednisolon, Cortosin, Sinactil)
  3. Interferoni: alfa (macrofage, limfocite), beta (celule epiteliale, fibroblaşti), gamma (limfocite T sensibilizate de macrofage). Cel mai eficient aici este IFN gamma, care reduce intensitatea şi frecvenţa puseelor acute
  4. Imunomodulare semiselectivă: levamisol, amantadină, colchicină, acid retinoic, factor de transfer, γglobuline,săruri de aur
  5. Tratamentul imuno supresor:
  • Azatioprina (Imuran)->↓ frecvenţa acutizărilor,↓ handicapul
  • Ciclofosfamida (Endoxan)
  • Ciclosporine
  • Clodribin
  • iradiere limfoidă totală

Reacţiile adverse sunt majore.

  • plasmafereza: de regulă cu corticoizi sau agenţi imunosupresivi; efect benefic în puseele severe
  • Terapii specifice antigenului:
  • experimentale
  • cu copolimeri
  • vaccinare cu celule T specifice antigenului
  • anticorpi monoclonali împotriva subtipurilor celulare T
® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

520

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2019