...






                        

16:15

Stările comatoase



Coma se defineşte ca o pierdere prelungită a conştienţei şi vigelenţei (stării de veghe) ce se manifestă prin absenţa răspunsului adaptativ la stimulenţi externi sau interni. În formele grave coma se asociază cu tulburări vegetative. Respiraţia şi circulaţia de regulă sunt păstrate.Ca aspect exterior pacientul în stare comatoasă pare să doarmă dar nu poate fi trezit.

     Conştienţa este orientarea în timp, spaţiu şi propria persoană. Ea necesită o vigilenţă normală şi o bună integrare corticală a aferenţelor senzoriale.

Conştienţa din punct de vedere fiziologic include două componente: procesul de activare şi conţinutul conştienţei(perceperea conştientă a lumii externe şi interne). Conţinutul conştienţei este determinat de ansamblurile şi contururile neuronale extrem de complexe ale scoarţei cerebrale. Activarea este un proces mai simplu. Ea este asigurată de o reţea difuză de nuclee şi căi conductoare, localizate în trunchi şi mezencefal. Prin nucleele talamice(……), aşa numita parte activatoare a formaţiunii reticulare, care se proiectază pe toate zonele scoarţei cerebrale…

Activarea scoarţei de către formaţiunea reticulară include mecanismele corticale ale conţtienţei. Există trei mecanisme de tulburare a conştienţei:

  • Leziune difuză şi bilaterală a scoarţei cerebrale duce la tulburări de conştienţă în pofida păstrării mecanismelor de activare (de exemplu în cazul statusului vegetativ). Mai frecvent aceasta se observă la hipoxia cerebrală, de exemplu în cazul unui stop cardiac.
  • Leziunea trunchiului cerebral ce condiţionează afectarea formaţiunii reticulare duce la reducerea nivelului de veghe şi apariţia unui somn patologic.

Mai frecvente sunt cazurile următoare:

  • leziune primară (de exemplu ictus în zona mezencefalică)
  • leziuni secundare la deplasarea structurilor intracerebraleîn cazul angajării temporo-tentoriale sau cerebeloase ( vezi desenul Nr. ).

Compresia trunchiului comprimă vasele – cauză frecventă a leziunilor grave trunculare ( ischemie sau hemoragii).

  • Combinarea leziunilor trunculare şi corticale bilaterale se întîlneşte de regulă la otrăviri şi encefalopatii metabolice.

Suferinţa căilor nervoase ce provoacă tulburările de conştienţă cel mai frecvent este legată de un proces multifactorial ce rezultă din:

  • Un proces difuz sau sau multifocar ce influenţează metabolismul neuronal (anoxie, tulburări metabolice, intoxicaţii);
  • Leziuni structurale ce afectează selectiv partea ascendentă a formaţiunii reticulare sau difuz emisferele cerebrale
  • Repercusiunea la distanşă a unui focar lezional asupra structurilor axiale prin intermediul unei hipertensiuni intracraniene (HIC).

HIC care poate fi determinat de diverse cauze , precum şi edemul cerebral joacă un rolextrem de important în apariţia stării comatoase.

  • Angajarea, adică deplasarea ţesutului cerebral în conformitate cu gradientul de presiune, poate fi o complicaţie a HIC, ce condiţionează frecvent o comă prin compresia mecanică a creerului , cel mai frecvent a trunchiului cerebral.
  • Factorul circulator (ischemii, hemoragii cerebrale) joacă un rol important în dezvoltarea tulburărilor de conştienţă.

Diagnosticul profunzimii stărilor comatoase

În faţa unui bolnav comatos medicul are de rezolvat o ecuaţie clinico-diagnostică cumai multe necunoscute. Răspunsul la următoarele întrebări are importanţă decisivă în majoritatea cazurilor pentru soarta pacientului.

  • Este aceasta oare o comă organică sau pseudocomă (funcţională, psihogenă, areactivitate psihogenă).
  • În cazul unei come organice este vorba de un proces difuz (coma metabolică) sau de un proces local, de focar (coma neurogenă)?
  • Etiologia stării comatoase.

 

 

Examenul clinic al pacientului comatos

Anamneza uneori poate fi incompletă sau absentă. Informaţia despre traumatismele şi maladiile somatice şi psihice ale pacientului, consumul de medicamnete, drogurilor, alcoolului este utilă.

Examenul clinic somatic. Primele gesturi medicale vor fi orientate spre estimarea funcţiilor vitale (respiraţia, sistemul cardiovascular, temperatura) ale pacientului şi reglarea lor imediată în caz de necesitate pînă a termina examenul detaliat ulterior. Inspecţia pielii (semne de traume, de maladii cronice hepatice sau renale , manifestări cutanate ale  maladiilor infecţioase, semne de infecţii, etc.), a capului, redoarea cefei, examenul cutiei toracice, a abdomenului, membrelor etc.-pot furniza date importante pentru diagnostic. Mirosul din gură poate sugera o maladie hepatică, renală sau o intoxicaţie alcoolică sau o cetoacidoză.

Examenul neurologic va fi efectuat în concordanţă cu următorul algoritm:

Poziţia şi aspectul exterior al pacientului. Poziţia orizontală identică cu cea a unui om ce doarme ne poate indica o comă superficială, mai ales dacă unele reflexe (stărnutatul, căscatul) fiind păstrate. Ochii deschisi şi gura căscată din contra sugerează o comă profundă.

Diagnosticul profunzimii stărilor comatoase

Mollaret şi Gonlon, Bogolepov au descris 4 grade de profunzime a comei.Criteriile de apreciere a profunzimii comei în mod descriptiv au fost constituite în concordanţă cu funcţiile de relaţie, starea funcţiilor vegetative şi a sferei reflectorii.

Coma I (coma vigilă). Bolnavul este inert, absent, areactiv. Dar stimulenţii dureroşi şi uneori verbali îl pot trezi. De regulă tulburări de reflexe nu se constată.

Coma II (coma tipică). Pacientul nu mai poate fi trezit, dar funcţiile vegetative vitale (respiraţia, circulaţia, termoreglarea) sunt păstrate.

Coma III (coma carus). La imposibilitatea de contact cu pacientul se mai adaogă şi tulburări vegetative importante de nivel truncular: dereglării respiratorii şi circulatorii, dereglări ale temperaturii corporale.

Coma IV(coma depăşită, terminală,atonică). Suprimarea funcţiilor vegetative (cardiovasculare, respiratorii, de termoreglare) şi motorii (atonie şi areflexie totală) este exprimată maximal. Se constată midriază bilaterală, EEG- linişte electrică,. Menţinerea vieţii acestei stări ireversibile poate fi doar prin mijloace artificiale.

Un concept mai recent de estimare cantitativă a profunzimii comei , care a devenit un instrument practic cotidian clinic este scala Glasgow (Jennett şi Teasdali). El este construit pe aprecierea cantitativă a 3 răspunsuri esenţiale (deschiderea ochilor, cel verbal şi al motilităţii membrelor) la comenzi verbale, zgomote şi stimuli dureroşi.

 

Deschiderea ochilor (O)

 

Spontană:

După o comandă cu voce înaltă:

Indusă printr-o stimulare dureroasă:

Răspuns absent:

4

 

3

 

2

1

 

Răspuns verbal (V)

Orientat:

Confuz, dezorientat:

Propoziţii incoerente:

Sunete neinteligibile:

Răspuns absent:

5

4

3

2

1

Răspuns motor (M)

Adaptat ordinului:

Localizat:

Prin retragere:

Prin flexie la durere (rigiditate de decorticare):

Prin extenzie la durere (rigiditate de decerebrare):

Absenţa răspunsului:

6

5

4

 

3

 

2

1

Scor total O+V+M

Stare de conştienţă: 15

Somnolenţă: 13-14

Obnubilare (sopor, stupoare):  9-12

Comă: 4-8

Moarte cerebrală: 3

Respiraţia uneori poate indica atît localizarea procesului cît şi cauza lui.

  • În cazul respiraţiei Chein-Stokes (perioadele de hiperventilaţie se alternează cu apnee) leziunile sunt bilaterale în profunzimea emisferelorşi nucleilor bazali sau în zona rostralăa trunchiului. Mai frecvent respiraţia Chein- Stokes o întîlnim în cadrul maladiilor somatice (insuficienţă cardiacă gravă).
  • Hiperventilaţia centrală neurogenă- respiraţie ritmică şi profundă (frecvenţa în jurul a 25 pe minut), care este un indicator nefavorabil al comei. De exclus acidoza metabilică, alcaloza respiratorie,şi hipoxemia.
  • Respiraţia apneică se manifestă printr-o inspiraţie profundă cu reţinerea ulterioară a respiraţiei (“spasm de inspiraţie”). Ea poate fi urmată de respiraţie Biot-respiraţie ritmică frecventă alternată de perioade de apnee. Aceste doua tipuri de respiraţie sunt cauzate de leziunile protuberanţei.
  • Respiraţia haotică ne vorbeşte de leziunea madulei oblongata.

Poziţia capului şi ochilor

În fiecare emisferă a creerului sunt situaţi centrii responsabili de mişcările concomitente ale capului şi ochilor ăn partea  pusă emisferei date. La afectarea unei emisfere predomină influenţa emisferei opuse, care provoacă devierea capului şi globilor oculari spre emisfera suferindă. Leziunile puntei lui Varoli din contra duc la devierea ochilor de la focar, adică în direcţia hemiparezei.

Pupilele

Se examinează dimensiunile, forma pupilelor, reacţiile fotopupilare directe şi indirecte, simetria pupilelor.

  • Daca pupilele sunt de dimensiuni medii (3-5mm.) şi nu reacţionează la lumină-e vorba de leziunea mezencefalului.
  • Prezenţa reacţiei fotopupilare (indicator al integrităţii mezencefalului) la pacientul în comă profundă cu absenţa reacţiilor corneene şi a mişcărilor globilor oculari sugerează o comă metabolică (de exemplu hipoglicemia) sau o eventuală otrăvire (în special barbiturică).
  • Midriaza unilaterală cu absenţa reacţiei fotopupilare la pacientul comatos ne vorbeşte desptre compresia nervului oculomotor condiţionat de angajarea temporo-tentorială.
  • Mioza bilaterală asociată cu lipsa reacţiilor pupilare la lumină , ne indică afectarea punţii lui Varoli (ictus ischemic sau hemoragic). Mioza bilaterală pronunţată (punctiformă) asociată cu păstrarea reacţiilor fotopupilare poate fi un marker al supradozării narcoticilor sau pilocarpinei. În aceste cazuri se utilizează lupta pentru estimarea reacţiilor pupilare.

Motilitatea oculară

Fenomenul ochilor de păpuşă se realizează prin rotaţia pasivă rapidă a capului pacientului în comă în plan orizontal şi vertical (este contraindicată la suspiciu de fracturi ale vertebrelor cervicale). Daca ochii se mişcă în partea opusă în raport cu mişcarea capului (proba pozitivă) atunci reflexul vestibulo-ocular este păstrat. Dacă ochii rămin nemişcaţi (proba negativă) la efectuarea probei, aceasta ne sugerează o leziune a protuberanţei sau mezencefalului.. Proba mai poate fi negativă şi la intoxicaţii cu barbiturice.

Motilitatea

  • În cazul unui acces epileptic pot fi mişcări localizate sau generalizate.
  • Mioclonia şi asterixis-ul sunt semne elocvente ale unei come metabolice (hipoxie, uremie, insuficienţă hepatică).
  • Rigiditatea prin decerebrare (extenzia membrelor superioare şi inferioare) indică afectarea rostrală a trunchiului, iar rigiditatea prin decorticare (flexia miinilor şi extenzia picioarelor) sugerează o leziune în profunzimea emisferelor.

Toate fenomenele neurologice scoase în evidenţă la un pacient comatos ne pot adesea da un răspuns la două întrebari esenţiale: este oare starea comatoasă condiţionată de o leziune primară a creerului (coma neurogenă) sau secundară(metabolică) şi care sunt structurile cerebrale afectate.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

53

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017