...





                        

13:37

Tabloul clinic al tumorilor intracraniene. Diagnostic si tratament



Simptomatologia tumorilor intracraniene depinde de vârstă, de localizare şi de natura lor. Simptomele pot fi împărţite în:

  • simptome generale datorate în special creşterii presiunii intracraniene;
  • simptome locale datorate leziunii cerebrale, fie prin tumoare, fie prin edemul cerebral asociat;
  • simptome „la distanţă” datorate dislocării structurilor cerebrale .

Simptomele locale şi cele „la distanţă” la rândul său pot fi divizate în simptome de:

- excitare „hiperfuncţie” a structurilor corticale şi subcorticale

- deficitare „hipofuncţie” a structurilor corticale şi subcorticale.

Simptomele generale au fost descrise pe larg la sindromul de H.I.C. Menţionăm aici că la simptomele generale „clasice” după cum sunt cefaleea, vomismentele şi edemul papilar se pot asocia alterarea progresivă şi globală a tuturor funcţiilor cognitive sau atingerea funcţiilor neurologice specifice cum este limbajul, echilibrul sau memoria; crizele epileptice cu debut la vârsta adultă sau o creştere a frecvenţei sau a severităţii unei epilepsii deja cunsocute.

Criza epileptică la 20% din pacienţii cu tumori cerebrale este revelatoare. Grupele cu mare risc la acest tip de bolnavi sunt compuse din pacienţi cu antecedente de cancer cunoscut, afecţiuni neurologice de lungă durată (inclusiv bolile neuroectodermice, cum este boala Recklinghausen şi scleroza tuberoasă) sau tulburările psihiatrice acute sau atipice. Printr-un interogatoriu atent, este posibil să punem în evidenţă tulburări ale percepţiei temporale (senzaţie de „déjà vu” sau „déjà vécu”), episoade panică paroxistice şi modificări de personalitate, alături de elementele cele mai evidente cum sunt crizele „parţiale complexe” (lob temporal) sau modificări de personalitate ce preced cu mai mulţi ani diagnosticul.

Simptomele locale sunt determinate de un şir de factori, la început fiind discrete, sesizabile de pacient, anturaj şi medic, apoi ele progresează, se accentuează, întinzându-se „în pată de ulei” şi interesând centrii vecini. Debutul poate fin însă şi dramatic, neanunţat, printr-o criză comiţială la adult sau o hemipareză controlaterală tumorii. Sistematizarea sindromului focal neurologic ţine seama de topografia şi valoarea funcţională a diverselor zone cranio-cerebrale. Se deosebesc localizări supratentoriale, subtentoriale şi selare sau periselare. În localizările supratentoriale separăm sindromul de lob frontal, temproal, parietal şi occipital.

În practică este fundamental a reţine, că simptomatologia clinică nu este totdeauna net conturată pe un lob, după cum nici neoformaţia însăşi nu respectă hotarele noastre convenţionale didactice. Aşa dar pentru fiecare lob sau regiune se vor descrie simptome proprii şi simptome de împrumut.

Tumorile frontale pot atinge un volum considerabil înainte de a deveni simptomatice; apoi simptomele sunt adesea non specifice. Pot fi observate tulburări progresive şi subtile ale funcţiilor mentale, o înţelegere greoaie, o pierdere a simţului de afaceri, tulburări de memorie sau apatie, letargie sau somnolenţă.  Nu există spontanietate în gândire şi activitate. Anturajul familial poate remarca o incontinenţă urinară şi tulburări de echilibru. Dezvoltarea unei adevărate afazii şi/sau a unui deficit motor indică o extensie a tumorii sau edemului perilezional la cortexul motor şi zonele de limbaj ale regiunii frontoparietale.

Tumorile temporale sunt asociate tulburărilor de personalitate ce pot să se asemene cu tulburările afective sau psihotice. Combinaţii variabile de halucinaţii auditive, modificări brutale în starea de dispoziţie şi perturbările somnului, apetitului şi funcţiilor sexuale sunt adesea intricate cu crize parţiale complexe ce se pot asocia cu hemianopsii de tip cadran superioare controlaterale tumorii.

Tumorile parieto-occipitale se caracterizează prin tulburări de comunicare şi vedere. O afazie receptivă cu hemianopsie controlaterală caracterizează tumorile parietale stângi, în timp ce asocierea unei dezorientări spaţiale, a unei apraxii constructive şi a unei hemianopsii laterale homonime stângi evocă tumorile parietale drepte.

Tumorile diencefalice produc adesea o atingere a contracţiei pupilare la lumină, o paralizie de verticalitate şi tulburări neuroendocrine.

Tumorile regiunii selare se manifestă clinic prin tulburări vizuale datorate vecinătăţii apropiate a structurilor optochiasmatice, precum şi prin sindroame hipotalamice. Semnele de tumori hipofizare depind în prima fază (endocrină) de varietatea tumorii.

Tumorile cerebelului şi trunchiului cerebral dau manifestări de suferinţă a nervilor cranieni, o incoordonare a membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fără semne de hidrocefalie.

Metastazele cu sediul la joncţiunea substanţei albe şi cenuşii, antrenează mai des decât tumorile primitive o simptomatologie acută evoluând în câteva zile sau câteva săptămâni; o simptomatologie cu instalare mai rapidă sugerează apariţia unei hemoragii în metastazele produse de melanoame, coriocarcionoame, tumori pulmonare, renale sau de tiroidă.

 

EXPLORĂRILE COMPLEMENTARE ÎN TUMORILE INTRACRANIENE

Examenul oftalmoscopic poate decela modificări ale fundului de ochi de la simpla ştergere a marginilor papilare (edem papilar stadiu I) până la atrofie optică poststază (stadiul IV) sau atrofie optică primitivă. În meningiomul olfactiv s-a considerat patognomonic sidromul Foster-Kennedy, care include: anosmie bilaterală, atrofie optică primitivă homolaterală, stază papilară controlaterală. Acest sindrom este destul de rar întâlnit actualmente datorită diagnosticării precoce.

Eelectroencefalografia poate arăta un focar de unde lente delta, asiemtrie de emisferă în tumorile supratentoriale. În tumorile de fosă craniană posterioară, EEG evidenţiază doar modificări bioelectrice difuze, bilateral.

Ecoencefalografia este o metodă de explorare complet nenocivă, dar stabileşte doar existenţa unui proces expansiv intracranian, prin explorarea cu ultrasunete a deplasării liniei mediane a encefalului.

Radiografia craniană simplă are valoare informaţională prin relevarea H.I.C. (mai ales la copii): dehiscenţa suturilor, accentuarea impresiunilor digitale; modificări ale şeii turceşti (lărgirea, porozitatea şeii turceşti cu erodarea apofizelor clinoide). Lărgirea perimetrului cranian şi accelerarea ritmului de creştere a craniului la sugar pot fi primele manifestări ale procesului neoformativ intracranian, la care se va adăuga regresul psihomotor. Radiografia craniană simplă poate arăta unele elemente mai deosebite: modificări osoase (chist hidatic) prin acţiunea directă a procesului expansiv, calcifieri intratumorale (craniofaringeom, oligodendrogliom), calcifieri intraventriculare (papilom de plex coroid etc.).

Angiografia cerebrală efectuată prin metodele cu substracţie digitală, furnizează date informaţionale  despre pediculii vasculari ai tumorilor intracerebrale şi posibilităţile de embolizare intratumorală.

CT-scan (scannerul) simplu şi cu injectarea produsului de contrast, cu reconstrucţie poate stabili exact sediul, forma, extinderea, numărul şi chiar natura proceselor expansive intracraniene. Scannerul este metoda neuroimagistică de elecţie pentru diagnosticul tumorilor cu conţinut de calciu.

Rezonanţa magnetică nucleară este examenul de alegere pentru punerea în evidenţă a unei leziuni cerebrale la un pacient suspect de neoplazie. Numai examenul RMN pune la dispoziţie o informaţie deplină despre leziunile bazei craniului, trunchiului cerebral şi cerebelului, precum şi a măduvei spinării.

Tomografia prin emisie de pozitroni reprezintă o metodă extrem de utilă pentru diagnosticarea recidivelor tumorale.

Ţinem să menţionăm, că scannerul şi rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit astăzi practic asocierea radiografiei craniene, pneumoencefalografiei, ventriculografiei, scintigrafiei cerebrale, şi angiografiei în diagnosticul tumorilor cerebrale.

Puncţia lombară cu analiza lichidului cefalorahidian este aplicată astăzi cu mare precauţie în diagnosticul tumorilor sistemului nervos central, deoarece pe de o parte se folosesc posibilităţile de diagnosticare prin CT şi RMN, iar pe de altă parte poate provoca dislocarea şi angajarea creierului. În cazul tumorilor SNC se instalează sindromul licvoreean de disociaţie proteo-celulară: conţinutul de proteine creşte considerabil în raport cu valorile normale, pe când conţinutul de celule rămâne normal sau se modifică neînsemnat.

 

TRATAMENTUL TUMORILOR INTRACRANIENE

Chirurgie: biopsie şi exereză, derivaţie ventriculară în urgenţă.

Biopsia tumorală este realizată prin craniotomie sau prin tehnici stereotaxice. Este important de a stabili un diagnostic histologic pentru a determina prognosticul şi tratamentul.

Se poate propune o exereză radicală pentru anumite tumori primitive (meningioame, ependimoame, oligodendroglioame, astrocitoame de grad mic) şi o exereză parţială care ameliorează simptomatologia şi permite adesea un control mai bun al crizelor de epilepsie şi o supraveţuire fără semne neurologice.

Uneori tratamentul tumorilor intracraniene în faza acută prevede o derivaţie ventriculară în urgenţă.

Radioterapia are efect benefic în tumorile radiosensibile, ca meduloblastoame, ependimoame. Tipurile de radioterapie efectuată actualmente sunt:

  • radioterapia hipervoltată, care se aplică în toate glioamele cerebrale, cu excepţia astrocitomului pilocitic (gr. I). Dezavantajul acestei metode constă în modificările cerebrale de demielinizare şi în alterările circulaţiei cerebrale, ceea ce duce în final la radionecroză;
  • radioterapia interstiţială (brahicurieterapia) este metoda terapeutică de elecţie în glioamele cerebrale, mai ales în cele situate profund cu afectarea structurilor mediane sau în ariile critice;
  • radiochirurgia prin „gamma knife” are efect bun în tumorile profunde, dar numai cu volum mic.

Medicamentos: corticoterapia, anticomiţiale, chimioterapia cu citostatice.

Corticoterapia are drept scop reducerea edemului cerebral, scăderea presiunii intracraniene şi diminuarea riscului crizelor epileptice. Se administrează zilnic până la 30-60 mg de dexametazonă sau 120-200 mg de metil prednisolon în 4-6 prize.

Medicaţia anticomiţială (fenitoinul 300-400 mg/zi) este prescrisă în mod obişnuit la pacienţii având crize de epilepsie, dar numeroşi medici (neurochirurgi) le administrează preventiv îndată ce tumoarea intracraniană a fost diagnosticată.

Chimioterapia cu citostatice are valoare în tratamentul tumorilor intracraniene cu grad sporit de malignitate (III-IV) după efectuarea tratamentului chirurgical şi radioterapic, pentru a preveni recidivele şi diseminarea pe calea lichiidului cefalorahidian. Actualmente se efectuează polichimioterapia în mai multe cure terapeutice combinate cu corticoterapia, după realizarea radioterapiei hipervoltate.

Tratamentul medicamentos poate fi eficient în tratamentul prolactinoamelor (adenom hipofizar). Bromocriptina reduce atât dimensiunile tumorii cât şi nivelul prolactinemiei. Din păcate, evoluţia tumorală se reia după întreruperea tratamentului.

            Rezultatele tratamentului multimodal în tumorile intracraniene necesită a fi urmărite continuu clinic (examen neurologic) şi prin investigaţii complementare (scanner, RM repetate), asociat cu examen hematologic şi biologic general. Vindecarea sigură a unei tumori intracraniene este apreciată actualmente numai după zece ani de supraveghere.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

427

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2019