...





                        

14:47

Tetanosul. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de profilaxie si tratament



Tetanosul este una din cele mai grave maladii infecţioase acute, caracteri­zată de starea de contractură tonică a muşchilor scheletali şi crize repetate de spasme paroxistice, definite de leziunile provocate de toxina tetanică în anumi­te structuri din sistemul nervos central.

Agentul maladiei pătrunde în organism prin tegumentele lezate, mai rar prin leziunile de pe membranele mucoase.

Tetanosul este înregistrat acolo unde coabitează oamenii şi animalele, care poluează solul cu agenţi de maladie odată cu masele fecate eliminate.

Etiologic

Boala este realizată de bacilul anaerob sporulat B. tetani sau Clostridium tetani (closter — fus), denumit adesea şi bacilul Monastîrski— Nicolaier. în frotiurile de culturi tinere microbul este grampozitiv de forma unui bastonaş cu capete rotunjite. în lungime bastonaşul are 4—10 u.m, în lă­ţime — 0,3—0,8 [im. în condiţii aerobe, adică în mediul exterior, microbul exis­tă în formă sporulată inactivă şi apare la microscop în formă de beţişoare de toboşar sau rachetă de tenis. In această stare, graţie unei rezistenţe crescute, el se menţine în mediul natural ani şi decenii în şir, chiar în prezenţa celor mai nefavorabile condiţii (rezistă încălzirea pînă la 90°C timp de 2 ore, iar la fierbe­re se distruge doar după 30—50 min., căldură uscată de pînă la 115°C suportă pe parcursul a 20 min., în apa sărată de mare supravieţuieşte pînă la 6 lunietc).

în condiţiile anaerobiozei la temperatura corpului uman, la umiditate res­pectivă şi în prezenţa substanţelor de nutriţie sporii se transformă în forme ve­getative, în această stare agentul este puţin rezistent (la fierbere, de exemplu, moare peste 5 min.). Dispune de cili lungi, cu ajutorul cărora se mişcă şi se hrăneşte. Cili pot avea şi sporii dacă aceştia nu s-au eliberat complet de mem­brana bacilară. Microbul creşte şi în prezenţa bacteriilor aerobe (stafilococi, Bacillus subtllis). Ajuns în forma vegetativă, germenul este grampozitiv.

O particularitate importantă a agentului patogen este capacitatea formelor vegetative de a produce o toxină foarte puternică, mai precis o exotoxină, care cedează ca forţă doar toxinei botulinice, acţionînd nefast în diluţii atît de infi­me, încît prezenţa ei nu poate fi apreciată prin teste chimice [Ciornaia L., 1968].

Sînt diferenţiate trei fracţii ale acestei toxine : tetanospasmina (neurotoxi-na), activitatea căreia defineşte procesul patologic, tetanohemolizina, implicată în hemoliza eritrocitelor şi, posibil, în necroza locală cu destrucţie fagocitară, precum şi o fracţiune cu masă moleculară mică, ce instigă intensificarea se­creţiei mediatorului în structurile neuro-musculare. Toxina e de natură proteică şi nu conţine hidraţi de carbon. Este foarte labilă, se inactivează uşor la încăl­zire, la lumina solară, în medii alcaline. Enzimele tractului gastrointestinal distrug toxina, care nici nu se absoarbe de peretele intestinal.

Epidemiologie. B. tetani este foarte răspîndit în natură. Există în sol, dar este şi un locuitor frecvent şi inofensiv al intestinului multor animale domestice şi sălbatice (cai, vaci, oi, capre, porci, măgari, maimuţe, cobai, iepuri, şoareci, şobolani) şi omului (5—40%), unde există în forme vegetative care elimină toxină, dar care nu se absoarbe în peretele intestinal.

Există un paralelism direct între gradul de contaminare a solurilor cu B. tetani şi morbiditate. Boala apare doar la pătrunderea germenului agresor în organism odată cu solul nimerit pe plagă. Şi nu întîmplător tetanosul era mult timp considerat molima războaielor. Pe vreme de pace 80—85% din îm­bolnăviri revin populaţiei rurale, care, de regulă, nu se adresează după asistenţă medicală la rănire neînsemnată. La tropice morbiditatea este constantă în toate anotimpurile. în zona de subtropice şi de climă moderată morbiditatea are caracter sezonier cu incidenţă maximă în timpul primăverii, verii, toamnei. Aşa­dar, ş_msă_d£_iniecţie tetanică trebuie considerate animalele şi omuj_sâxiătoşi, iar factorul transmisiv al microorganismului — solul. In ţările pe cale de dez­voltare este înalt procentul de îmbolnăvire prin tetanos la nou-născuti — pînă la 85—87%.

Patogenie

Poartă de intrare a infecţiei pot deveni cele mai diferite leziuni, atît cele importante, cît şi cele abia vizibile.

Deosebim : tetanos traumatic, cînd boala se produce de pe urma răni­rii, arsurilor, degeraturilor, electrocutărilor sau apare după aborturi criminale, injecţii, operaţii, naşteri ; tetanos apărut pe fondul unor procese infla­matoare (ulcere, decubitus, tumori maligne în destrucţie, furuncule) şi tetanos criptogenetic, cînd poarta de acces a infecţiei rămîne neiden­tificată. Pe vreme de pace tetanosul apare de obicei după traumatisme pe mem­brele inferioare.

Toxina produsă de formele vegetative ale agentului patogen în condiţii de anaerobioză este diseminată din răni prin fibrele motoare ale nervilor periferici în fluxul sangvin, iar de aici în măduva spinării şi bulbul rahidian, mai ales în formaţiunile reticulare ale trunchiului. Aici se fixează şi suprimă acţiunea in­hibantă a neuronilor intercalări (interneuroni) din arcurile reflexe polisinaptice asupra motoneuronilor. O asemenea acţiune poate fi realizată, probabil, şi prin formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral. în acest context sînt suprimate toate tipurile de frînare, realizate de neuronii intercalări ai arcurilor polisinap­tice asupra motoneuronilor, fiind dereglată corelaţia lor fiziologică. în aseme­nea condiţii curenţii de acţiune generaţi de motoneuroni nu sînt coordonaţi şi se propagă în permanenţă spre muşchii voluntari prin sinapsele neuro-muscu-lare, permeabilitatea cărora în tetanos este de asemenea crescută. Astfel poate fi explicată contractura tonică a musculaturii. Dar spasmele tetanice paroxisti­ce sînt nu numai consecinţa impulsaţiei'eferente crescînde,ci şi a celei aferente la excitanţii acustici, luminoşi, tactili, olfactivi, gustativi, termici şi barotaxici.

în tetanos sînt atacaţi şi centrii de importanţă vitală, de pildă, centrul respiraţiei şi nucleele nervului vag. Deprimarea sau epuizarea activităţii aces­tora constituie adesea cauza morţii bolnavilor. Se constată şi hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, care determină tulburările cardiovasculare — hi-pertonia, tahicadria, aritmia, fibrilaţia ventriculară.

Este foarte important gradul de acidoză metaholică instalată în urma sin­dromului spastic, care, la rîndul său, intensifică atît convulsiile tonice, cît şi

Pronosticul

Cauzele exitusului prin tetanos sînt asfixia produsă de sindromul convul­siv, paraliziile funcţiei cardiace şi celei respiratoare, precum şi complicaţiile, mai des pneumoniile şi septicemia.

După suportarea maladiei nu se produce imunitate, deoarece doza de to­xină ce lezează structurile respective din sistemul nervos central şi provoacă boala în ansamblu este atît de infimă, încît nu va da efect antigenic.

Tablou clinic. După gradul de răspîndire a procesului tetanosul este sub-divizat în generalizat şi 1oca 1izat. La om boala evoluează ca proces generalizat, cînd simptomatologia se dezvoltă în mod descendent. Tetanosul localizat se atestă rar.

După o perioadă de incubaţie cu durată medie între 5—14 zile, boala debu­tează acut, uneori cu fenomene prodromale cum ar fi indispoziţia, dureri cu caracter de tracţiune în plagă, tremorul fibrillar în muşchii adiacenţi leziunii, reacţiile exagerate ale bolnavului la excitanţii externi.

Unul din primele semne caracteristice ale maladiei este trismusul, definit de contractura tonică a muşchilor maseteri, din care cauză devine tot mai dificilă deschiderea gurii. în formele grave de boală dinţii sînt încleştaţi. Aproa­pe concomitent apare un rîs silit, grotesc (risus sardonicus), precum şi difi­cultăţi în deglutiţie (disfagie), datorate spasmului din muşchii faringieni. Aceste trei simptome se referă la semnele precoce şi caracteristice în asociere numai pentru tetanos. Curînd apar şi alte simptome proprii acestei maladii, în particular redoarea dureroasă a cefei, apoi şi rigiditatea muşchilor longi-simi ai spatelui. Intensificarea contracturii lor conduce la creşterea durerilor în spate, bolnavii fiind nevoiţi să ia o poziţie tipică pe spate cu capul în retro-pulsie şi cu partea lombară ridicată deasupra patului (opistotonus), aşa încît între spate şi aşternut se poate trece uşor cu mîna. Ceva mai tîrziu devin în-, cordaţi şi muşchii abdominali, care din a 3—4-a zi de boală devin tari ca lemnul, şi muşchii membrelor. Picioarele stau de obicei întinse, mişcările din ele fiind limitate. Braţele se mişcă ceva mai uşor.

Contracţii tonice la tetanos se produc doar în muşchii mari de pe membre. Muşchii piciorului şi mîinii, degetelor de la mîini şi picioare sînt foarte încor­daţi. Aproape concomitent în proces sînt atraşi muşchii intercostali şi diaf-ragmul. Tensiunea tonică din acestea limitează excursiile respiratoare, face superficială şi frecventă respiraţia. în urma contractării tonice a muşchilor perineali devin dificile defecaţia şi urinarea. Trebuie să menţionăm că nu se produc relaxări musculare nici măcar temporare.

Simptomul permanent al bolii sînt durerile intense din muşchi — rezultat al permanentei încordări tonice in ei, adică al funcţionării exagerate. Pe fondul acestui permanent hipertonus muscular se produc convulsii tetanice generale (adesea numite incorect clonice), cu durată de la cîteva secunde pînă la 1 min. şi mai mult şi cu diferită frecvenţă : de la cîteva pe zi pînă la 3—5 pe min. în cazuri extrem de grave. Apar brusc. în timpul acestor crize faţa bolnavului devine cianotică şi exprimă mare suferinţă, opistotonusul şi lordoza devin şi mai accentuate — corpul bolnavului se atinge de pat doar cu capul, umerii şi călcîiele, proemină net contururile muşchilor de pe gît, trunchi şi braţe, tegu­mentele, în special ale feţei, se acoperă cu broboane mari de sudoare ; bolnavii scot ţipete şi gemete din cauza durerilor ce se intensifică, încearcă să se agate de speteaza patului pentru a-şi uşura respiraţia. Convulsiile tetanice se aso­ciază întotdeauna cu tahicardie şi hiperhidroză. De regulă, bolnavii îşi muşcă limba. Contracturile musculare îndelungate (1 min. şi peste) pot cauza asfixie, adică moarte clinică ca urmare a spasmului sincronic din muşchii diafragmati-ci, laringieni şi intercostali.

Tetanosul se manifestă de obicei cu febrilitate şi sudorări permanente. în multe cazuri acestea se datorează pneumoniei sau chiar septicemiei asociate. Şi cu cît mai înaltă este temperatura, cu atît mai sever este pronosticul.

în pneumonii şi în fenomenele catarale din căile respiratoare superioare, aproape nelipsite la bolnavii de tetanos, expectoraţiile sputei sînt dificiliate din cauza hipertensiunii din muşchii respiratori. Iar mişcările provocate de tuse conduc adesea, la declanşarea accesului de convulsii tetanice. în arborele tra-heobronşic se fac acumulări de spută ce devin astfel un obstacol mecanic în calea respiraţiei, agravează şi mai mult ventilaţia pulmonară şi evoluţia mala­diei. Totodată se va ţine cont de faptul, că în tetanos se produce şi hipersa-livaţie.

Devierile din sistemul cardiovascular se exprimă la început prin zgomote cardiace puternice, limitele organului fiind în cadru normal ; din ziua a 2—3-a de maladie pulsul devine accelerat şi dur. în contracţii, de regulă, tensiunea arterială sporeşte. Suferă deosebit în procesul maladiv compartimentul drept al inimii, care lucrează cu efort maximal. După 7—8 zile de boală zgomotele cardiace devin asurzite, iar suprasolicitarea va rezulta cu dilatarea ventri­culului drept, apoi şi a celui stîng.

Odată cu intensificarea hipoxiei, în special a acidozei metabolice, apare deprimarea şi aritmia respiraţiei, funcţiei cardiace, labilitatea presiunii arte­riale cu tendinţă spre hipotonie. Acestea sînt condiţii ce vor favoriza paralizii respiratoare şi cardiace. Ultimele pot fi şi de geneză centrală prin lezarea toxică a centrilor medulari.

Ficatul şi splina nu suferă în tetanos.

Pe tot parcursul maladiei bolnavul rămîne conştient. Pacienţii sînt iras­cibili : un zgomot abia sesizat, lumina puternică etc. le pot produce noi accese convulsive. Sensibilitatea tegumentelor, precum şi reflexele cutanate şi cele tendinoase sînt, de obicei, crescute. Reacţie pupilară normală. Sîmptomele Kernig şi Lassegue sînt pozitive.

1 Nu se apreciază un tablou definit în hemograme. Mai frecvent, însă, se atestă leucocitoză neutrofilă, datorită unei uşoare hemoconcentraţii cauzate de hiperhidroză permanentă, precum şi diferitor complicaţii, în special celor pulmonare.

în funcţie de gravitatea procesului s-a convenit a diviza tetanosul în forme severe, grave, de gravitate medie şi uşoare. Gravitatea evoluţiei este apre­ciată după durata perioadei de incubaţie, gradul de expresare a sindromului convulsiv, frecventa şi rapiditatea apariţiei contracţiilor de la debutul bolii, după reacţia termică, starea sistemului cardiovascular şi respiraţiei, prezenţa complicaţiilor etc.

în formele uşoare de maladie, rar întîlnite, trismusul, „zîmbetul sardonic" şi opistotonusul sînt moderat exprimate, pe alte grupuri musculare se apre­ciază doar hipertonus uşor, disfagie neînsemnată sau lipsă ; temperatură normală sau uşor crescută, tahicardia lipseşte sau este neimportantă ; perioa­da de incubaţie mai frecvent e de peste 20 zile, deşi poate fi şi mai scurtă. Sem­nele maladiei evoluează subacut curs de 5—6 zile, sindromul convulsiv se constată rar şi este de intensitate mică.

Formele de gravitate medie au toate semnele morbide moderat exprimate, convulsii se produc de cîteva ori pe zi, temperatura indică ascensiune impor­tantă ; perioada de incubaţie ţine 15—20 zile, întregul tablou clinic se contu­rează acut timp de 3—4 zile.

în procesele de evoluţie gravă se produc contracţii de mare frecvenţă şi intensitate, suprasudorări şi tahicardie, febră, hipertonus persistent între accesele convulsive. Boala se declanşează rapid şi acut — 24—48 de ore după primele semne de manifestare a afecţiunii. Perioada de incubaţie durează mai frecvent 7—14 zile.

în formele severe de maladie pe fond termic crescut şi chiar hiperpiretic, în prezenţa tahicardiei şi tahipneei se produc convulsii foarte frecvente (peste fiecare 1—5 min.) şi violente, însoţite de cianoză şi cu pericol de asfixie. Pe­rioada de incubaţie este de obicei sub 7 zile, deşi termenele pot fi şi mai mari ; simptomele bolii se dezvoltă supraacut — curs de 12—24 de ore, uneori chiar fulgerător. Astfel evoluează formele postoperatoare şi puerperale de tetanos.

Foarte rar procesul tetanic evoluează la om ca proces local. Reacţia de răspuns la acţiunea toxinei este realizată în primul rînd de muşchii învecinaţi cu plaga, unde mai întîi apare durere şi încordare tonică, apoi şi contracţii tetanice. Dar pe măsură ce toxina este propulsată de fibrele motoare din nervii periferici spre segmentele respective din măduva spinală, răspîndindu-se în lungimea acesteia, are loc şi generalizarea procesului. Manifestarea tipică a tetanosului local la om este tetanosul paralitic facial Rose (după numele cli­nicianului german Rose, care a descris-o în 1870), cînd paralel trismusului de pe partea lezată apare şi paralizia muşchilor faciali, iar adesea şi a muşchi­lor oculomotori. Pe partea opusă se remarcă de obicei contractura muscula­turii faciale şi îngustarea fantei palpebrale, adică un „rîs sardonic" unilateral. Dar ş\ în aceste cazuri procesul se va generaliza.

Tetanosul „cefalic" sau „bulbar" evoluează cu lezarea preponderentă a muşchilor faciali, cervicali şi celor laringieni cu spasticitatea muşchilor de deglutiţie, muşchilor glotei, diafragmului şi a celor intercostali. în aceste forme de maladie este atacat, de regulă, bulbul rahidian, în particular centrul res­pirator şi nucleele nervului vag. Moartea poate surveni în aceste cazuri în urma paraliziei respiratoare sau cardiace.

Dacă boala evoluează favorabil, tabloul clinic manifest de tetanos du­rează 2—4 săptămîni, iar după 10—15 zile de maladie contracturile tetanice devin mai rare şi mai puţin intense, iar din a 17—18-a zi dispar, ca regulă, şi de acum înainte se poate considera că a început perioada de convalescenţă. Hipertensiunea musculară se menţine 22—25 şi chiar mai multe zile, mai ales pe muşchii abdominali şi cei spinali, în muşchii tricepsurali. Mai lent dispare trismusul. La majoritatea bolnavilor încă mult timp — pe tot parcursul con­valescenţei şi chiar după externare — se mai atestă tahicardie ca semn de miocardită postinfecţioasă, şi doar după 1,5—2 luni de la debutul bolii funcţia cardiacă va reveni la norma fiziologică. Nou-născuţii, care au suportat tetanos şi au urmat tratament adecvat cu remedii moderne, se prezintă după 3—6 luni cu dezvoltarea psihică şi fizică normală.

Complicaţii. La complicaţiile frecvente din tetanos se referă bronhopneu-monia şi pneumonia francă lobară ; în obstrucţiile respiratoare apare ate-lectazie pulmonară. Tetanosul apărut după naşteri şi după avorturi efectuate în afara instituţiilor medicale, după operaţiile pe uter (tetanos puerperal), precum şi tetanosul nou-născuţilor se complică adesea de septicemie. Contrac­turile tetanice puternice pot provoca rupturi musculare, mai des pe mm. ile-opsoas şi muşchii peretelui anterior al abdomenului. Lunga încordare tonică a grupurilor musculare din spate poate avea drept consecinţă deformaţii com-presive ale coloanei vertebrale şi tetanoschifoz'ă cu o posibilă porozitate a ţesutului osos, care se produce de obicei pe sectorul toracic, mai frecvent la copii. în asemenea cazuri restabilirea structurală în vertebre şi coloana ver­tebrală va dura 1,5—2 ani. încă mult timp după însănătoşire mai pot persista contracţiuni musculare şi paralizii ale nervilor III, VI şi VII cranieni, remi­niscenţe calificate eronat de unii savanţi ca fiind tetanos cronic.

Recidive de maladie se întîlnesc rar. Pot apare după cîteva săptămîrii şi luni de la însănătoşirea deplină. Maladia reapărută prezintă acelaşi tablou clinic ca în perioada acută. Există relatări despre sucombarea bolnavilor în timpul recidivelor. Motivele recidivării n-au fost elucidate. Mai curînd se poate presupune o reinfectare prin rănire cu introducerea bacililor tetanici, sau că aceştia s-au păstrat pe locul fostei plăgi în stare încapsulată, iar la un nou traumatism sau sub acţiunea altui factor s-au reactivat, producînd toxină.

Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Identificarea maladiei se întemeiază pe complexul simptomatic caracteristic ; diagnosticul de laborator este foarte limitat şi rezidă doar în izolarea agentului agresor din plagă, lucru care reu­şeşte destul de rar.

La simptomele ce caracterizează tetanosul se referă : trismusul, „zîmbetul sardonic", disfagia sau imposibilitatea deglutiţiei, dictata de încordarea muşchilor respectivi, hipertensiunea permanentă a muşchilor cu redoare a .cefei, rigiditatea muşchilor toracici, diafragmului, abdominali, a muşchilor spinali cu opistotonus, muşchilor extremităţilor (muşchii piciorului şi mîinii nu sînt antrenaţi în proces), contracturile paroxistice generale cu durată de la cîteva secunde pînă la 1—3 min.; mialgii permanente, hiperhidroză perma­nentă, mai ales pe facies şi accentuată în timpul convulsiilor ; tahicardia per­sistentă (compensatoare) cu zgomote cardiace nete în primele 4—5 zile ; respiraţia dispneică de pe urma hipertensiunii muşchilor respiratori ; difi­cil ie rea urinării şi defecaţiei din cauza hipertensiunii din muşchii perineului şi sfincterelor externe ; cunoştinţa clară şi suprasensibilitatea la diferiţi excitanţi. Semne precoce de importanţă cardinală sînt trismusul, „zîmbetul sardonic", mialgiile şi. disfagia.

Tratamentul instituit în tetanos trebuie să fie complex şi orientat în urmă­toarele direcţii : 1) prelucrarea chirurgicală a plăgii ; 2) bolnavilor li se va crea regim de repaus absolut ; 3) neutralizarea toxinei din fluxul sangvin ;

4) diminuarea sau jugularea sindromului convulsiv ; 5) prevenirea şi trata­mentul complicaţiilor, în special a pneumoniei şi septicemiei ; 6) întreţinerea componenţei gazoase normale în sînge, echilibrului acido-bazic şi celui hidro-electrolitic ; 7) combaterea hipertermiei ; 8) susţinerea activităţii cardiovascu­lare adecvate ; 9) crearea ventilaţiei adecvate în plămîni ; 10) asigurarea ali­mentaţiei ; 11) controlul asupra funcţiilor organismului şi reglarea acestora, îngrijirea susţinută a bolnavilor.

Prelucrarea chirurgicală a plăgilor este obligatoare în planul prevenirii tetanosului. Se fac excizii radicale pe rană, se extrag corpii străini, creînd drenaj suficient. Manevra se referă şi la plăgile mici cicatrizate deja^către momentul îmbolnăvirii, deoarece ele pot conţine corpi străini cu bacili pato­geni, în scop profilactic se prescriu antibiotice, care deşi sînt neefective faţă de toxina tetanică, sînt necesare contra infectării aproape nelipsite a plăgii cu microflora asociată. Nu poate fi exclusă şi posibila acţiune directă a unora dintre antibiotice asupra bacilului tetanic, de exemplu a benzilpenicilinei şi oxitetraciclinei injectate intramuscular şi intravenos. Persoanelor neimunizate contra tetanosului li se efectuează profilaxie activă-pasivă (PAP) cu injectarea subcutanată în diferite sectoare de corp a 1,0 ml (20 U) de anatoxină tetanică şi a 3000 UI de ser antitetanic, indiferent de vîrstă (serul este administrat în conformitate cu instrucţia anexată). Celor vaccinaţi contra tetanosului li se administrează numai 0,5 ml (10 U) de anatoxină tetanică.

în scop curativ serul se administrează intramuscular în doză unică de 50 000—100 000 UI. Dozele indicate de ser vor asigura un titru antitoxic crescut în sîngele bolnavului pe parcursul a 2—3 săptămîni, deci, decade necesitatea unei injectări repetate.

în toate cazurile se va ţine cont de posibilitatea apariţiei, fie şi excepţionale, a şocului anafilactic, de aceea în mod obligatoriu trebuie să se asigure sup­ravegherea medicală timp de o oră după injectare.

Actualmente cel mai bun remediu antitoxic se consideră gamma-globu­lina specifică, obţinută de la donatori revaccinaţi cu anatoxină purificată absorbită. Doza de preparat introdusă cu scop profilactic constituie 3 ml (nu mai puţin de 450 UI). Se administrează o singură dată intramuscular în păt­rimea externă a fesei. Ca tratament gamma-globulina specifică se administ­rează în doză unică de 900 UI (6 ml). Nu există contraindicaţii pentru apli­carea preparatului.

Anatoxină tetanică adsorbită se va administra în trei doze a cîte 0,5 ml la interval de 3—5 zile.

Şi serul, şi gamma-globulina, şi anatoxină sînt folosite ca mijloace de neutralizare a toxinei tetanice din fluxul sangvin. Dar nici pînă în prezent nu se cunoaşte terapia specifică contra toxinei fixate la nivelul sistemului nervos central, cînd tabloul clinic este deja în plină desfăşurare. în aceste cazuri se indică tratament simptomatic, care continuă pînă nu se va reduce sau amenda complet acţiunea toxinei asupra sistemului nervos, adică 3 şi mai multe săp­tămîni.

Obiectivul central al terapiei intensive pentru tetanos îl constituie dimi­nuarea sau amendarea totală a contracturii tonice şi celei tetanice. în formele uşoare şi cele de gravitate medie convulsiile pot fi jugulate cu neuroleptice (aminazină, propazină, droperidol) şi tranchilizante (seduxen) sau cloral-hidrat.

Neurolepticele se pot aplica aparte. De exemplu, aminazină sau propa­zină cîte 1—2 ml soluţie de 2,5% de 4—5 ori pe'zi maturilor (şi dozele respec­tive copiilor) se injectează intramuscular cu 5 ml de soluţie 0,25—0,5% novo-caină sau cu soluţie izotonică de clorură de sodiu ori aceeaşi doză intravenos împreună cu 20—40 ml de glucoza în soluţii de 5—20—40% (se poate prin sisteme de perfuzie). Droperidolul se poate administra intramuscular sau intravenos în doze a cîte 1—2 ml soluţie de 0,25% de 4 ori pe zi.

Dar mai raţională s-a dovedit folosirea acestor remedii sub formă de amestecuri litice sau coctailuri combinate cu substanţe antihistaminice sau antialergice (dimedrol, pipolfen, suprastină), precum şi cu analgezice (pro­medol). Acest complex terapeutic este denumit în practică neuroleptanalge-zie. în aceste cazuri 1—2 ml soluţie de 2,5% propazină sau aminazină se injectează maturilor intramuscular sau intravenos împreună cu 1—2 ml so­luţie de 1% dimedrol (1—2 ml soluţie de 2,5% pipolfen sau 1—2 ml soluţie de 2,5% suprastină) de 4 ori pe zi ; copiilor li se administrează doze respective vîrstei.

Droperidolul se poate administra în asociere cu fentanil cîte 1—2 ml de 4—5 ori pe zi la maturi sau talamonal — preparat combinat, 1 ml al căruia conţine 2,5 mg droperidol şi 0,05 ml fentanil. Ultimul se injectează cîte 2 ml tot de 4 ori pe zi intramuscular. însă asociaţia acestor remedii poate deprima centrul respirator şi în rezultatul acţiunii fentanilului va apare bradicardie. Talamonalul nu este recomandat pentru aplicarea de lungă durată (bradi-cardia apărută în aceste cazuri se amendează cu atropină — pînă la 1 ml de soluţie 0,1%, iar respiraţia se va restabili cu nalorfină în doză de 1—2 ml soluţie 0,5%).

Cloralhidtratul trebuie administrat în clisme cîte 50—100 ml soluţie de 2%, aplicate de 3—4 ori pe zi, adică pînă la 6—8 g maturilor (doze respective — copiilor). Se recomandă următoarea prescripţie: Rp. Chlorali hydratis 2,0 Mucitaginis Amyti, Aq. destill. aa 50,0 MDS pentru fiecare clismă. Seduxenul se injectează intramuscular maturilor cîte 2—3 ml soluţie de 0,5% împreună cu 20 ml soluţie de 40% glucoza, cîte 4—5 ori pe zi.

Neuroleptanalgezia trebuie efectuată în secţiile de reanimare şi terapie intensivă. Dar trebuie să ţinem minte, că întru evitarea tulburărilor extra-piramidale seria de neuroleptanalgezie nu va depăşi 10—12 zile.

în procesele grave efectul anticonvulsivant al neurolepticelor, ca şi al cloralhidratului şi seduxenului, se va potenţa cu hexenal sau tiopental de natriu în injecţii intramusculare cîte 300 mg şi chiar 600 mg pro dosi.

Toate remediile anticonvulsivante se administrează după indicaţii în func­ţie de exprimarea şi frecvenţa contracţiilor, de eficienţa unor sau altor substanţe şi sub un control permanent asupra funcţionării organelor şi sistemelor de importanţă vitală. Dacă presiunea sistolică arterială scade sub 70 mm Hg, neu-roleptice şi sedative nu se vor aplica mai mult, iar pentru jugularea convul­siilor se trece la miorelaxante. Nu vom uita şi aceea că amestecul litic nu se va injecta în dozele indicate mai des de 4 ori pe zi : poate surveni frînarea respi­raţiei cu tulburări hemodinamice.

Aşadar, unicul mijloc eficient de suprimare a convulsiilor în formele se­vere de maladie rămîn miorelaxantele (tubarina, diplacina etc.) cu trecerea obligatoare a bolnavilor la regim cu ventilaţie artificială pulmonară (VAP), uneori pînă la 3 săptămîni.

Dar vom ţine cont, că aplicarea îndelungată a unor doze mari de miore­laxante duce la eliberarea histaminei şi la efect de ganglioblocare, sînt posi­bile tulburări de circulaţie şi scăderea tensiunii arteriale. Se atestă şi diferite complicaţii, inclusiv aritmie şi oprirea cordului. Succinilcolina (de exemplu, listenonul, ditilina) acţionează şi asupra verigii motoare, dar nu provoacă eliberarea de histamină şi nici scăderea bruscă a tensiunii arteriale, în schimb amendează rapid contracţiile. Preparatul se aplică în doze mici şi cu viteză constantă de administrare, aceasta asigurînd suprimarea convulsiilor. Din cauza administrărilor i'ntravenoase frecvente se recomandă cateterismul venei subclaviculare.

Din remediile curarizante în tetanos se folosesc atît cele antidepolarizante (clorură de tubocurarină, diplâcină), cît şi cele depolarizante (ditilină, succi-nilcolină, miorelaxină, listenon). Dat fiind efectul anticonvulsiv de scurtă durată al depolarizantelor în limita a 15 min., se aplică mai frecvent miore-laxante antidepolarizante, care realizează un efect relaxant de 1 —1,5 ore.

Durata tratamentului şi frecvenţa administrării neurolepticelor şi prepa­ratelor curarizante se determină după frecvenţa şi durata crizelor convulsive, precum şi gradul contracturii tonice din muşchi.

Insuficienţa respiratoare apărută în formele grave de tetanos va bene­ficia de metodele eficace ale reanimării respiratoare, care presupun urmă­toarele măsuri cardinale : întreţinerea permeabilităţii căilor respiratoare, crearea unei ventilaţii pulmonare adecvate, profilaxia complicaţiilor pulmonare. Permeabilitatea căilor respiratoare se va întreţine prin : 1) instituirea traheo-stomei, indicată în caz de obstrucţie a căilor respiratoare cu spută sau tulbu­rări în mecanismul reflexului de tuse, disfagie (faringospasm), convulsii frec­vente cu spasm al muşchilor respiratori, cu laringospasm şi oprirea respiraţiei, însoţite de cianoză, in prezenţa atelectaziilor, pneumoniilor, traheobronşi-telor, precum şi a acidozei gazoase (PaC02 peste 45 mm Hg — 5,98 kPa, pH — sub 7,35) şi a hipoxemiei arteriale (Pa02 sub 88 mm Hg— 1064 kPa şi reducerea Sa02 — saturaţia sangvină cu oxigen — sub 90%) ; 2) izolarea căilor respiratorii de tractul digestiv prin ermetizarea traheii cu manşetă pneumatică şi hrănirea prin sondă a bolnavului ; 3) aspirarea mucozităţilor din căile respiratoare cu vacuum de 3—4 mm H20 (la aspirarea din trahee şi bronhii se cere vacuum de 9 mm H20) ; procedura nu va dura mai mult de 15—20 s. Dacă se constată acumulări de secreţii patologice în arborele tra-heobronşic (puroi, cruste, spută filantă) sau apar atelectazii, aspiraţii de conţinut gastric, sînge, se cere spălătura arborelui traheobronşic, manevră efectuată cu fibrobronhoscopul şi aparatul VAP (aspiraţia secreţiilor necesită vacuum cu presiune de 9 mm H20). Lichidul pentru spălat se compune din soluţie izotonică caldă în amestec cu bicarbonat de sodiu de 1,3%, la indi­caţii — şi antibiotice. Aplicînd relaxante, vom obţine o uşurare considerabilă în mecanismul refluxului de tuse. în timpul tusei slăbeşte foarte mult încorda­rea musculară, de aceea cînd efectuăm aspiraţia să nu uităm de compresiunea şi masajul cutiei toracice, care vor favoriza evacuarea sputei spre căile respi­ratoare superioare.

Pentru întreţinerea unei ventilări adecvate în plămîni odată cu aplicarea relaxantelor se folosesc şi aparate pentru ventilaţia pultonară artificială capabile să reguleze volumul şi, aparte, frecvenţa respiraţiei. Se poate face uz de următoarele aparate pentru VAP: Engstrb'm-311, PO-5, AND-2[1]. Mi-nutvolumul respiraţiei se calculează după nomogramele Redford, Engstrom, Herzog. VAP se face cu amestec gazos de 30—40% oxigen şi aer. în timpul VAP este obligator controlul asupra componenţei gazoase sangvine şi echilib­rului acido-bazic, periodic trebuie să se recugă la respiraţie profundă. Pentru aceasta bolnavul se deconectează de la aparatul VAP şi cu ajutorul balonu­lui manual de respiraţie artificială fiecare 30 min.— 1 oră se fac 15—20 insuflaţii cu cîte 600—800 ml (maturilor) de oxigen şi aer (40%) sub presiune pozitivă (20—25 mm H20). La insuflaţie se cere a întreţine raportul între inspir şi expir de 1 : 2 cu frecvenţă respiratoare normală. Inspiraţia profundă are o mare importanţă fiziologică — previne atelectaziile şi uşurează expec-toraţiile.

Măsurile de profilaxie a patologiei pulmonare în condiţiile terapiei inten­sive şi VAP rezidă în următoarele : schimbarea poziţiei bolnavulut peste fiecare oră, compresiunea cutiei toracice pentru mobilizarea mucusului şi sputei, aplicarea drenajului cu înclinarea capului sub 30—40° după fiecare 3—4 ore, aceasta facilitîndscurgerea mucozităţilor. Se cer şi examene radi-ologice sistematice.

în procesele grave se aplică alimentarea prin sondă. Se folosesc sonde moderne din materiale plastice relativ moi. Poziţia sondei trebuie schimbată la fiecare trei zile şi trebuie extrasă pe noapte după ultima hrănire. în ziua următoare sonda se introduce în celălalt orificiu nazal. Hrănirea prin orifi­ciul nazal este necesară timp de 2—3 săptămîni. Ca regulă, în aceste termene se calmează convulsiile frecvente. Pentru alimentarea enterală se recomandă amestecuri speciale, elaborate la Institutul alimentaţiei de pe lîngă A.Ş.M. Acestea au o componenţă echilibrată de proteine, grăsimi, hidraţi de carbon. Pentru ca în stările critice să fie asigurate necesităţile energetice din organism pînă la 2500—3000 kcal în zi (proteine — 80—100 g, grăsimi — 80—100, hidraţi de carbon — 400—500 g), este raţională aplicarea diferitor combinaţii de amestecuri enterale. Valoarea calorică a 100 g de amestec proteic constituie 417 kcal, celui lipidic — 564 kcal, amestecurilor lacto-proteice — circa 400 kcal, etc. Aceste amestecuri conţin substanţe minerale (K, Na, Ca, Mg, P, Fe) şi vitamine (Bi, B2, PP, C). Necesitatea de apă se determină în calcul de 30— 40 ml la 1 kg masă corporală. Diureza trebuie întreţinută în volum de 1,5—2 1 în 24 de ore.

Dacă a apărut' pareză gastrică şi intestinală, necesarul caloric pentru termenul manifestării acestui complex simptomatic se va recupera prin ali­mentarea parenterală. Asigurarea parenterală zilnică se va compune din 30—40 ml de apă la 1 kilocorp şi circa 30 kcal/kilocorp. De exemplu, unui bărbat cu masa corpului de 70 kg i se vor administra parenteral : 750 ml (150 g) soluţie zaharată de 20%, adică 600 kcal, 750 ml (75 g) soluţie de aminoacizi 10% (aminozol), 750 ml (150 g) emulsie lipidică 20% (intralipid), adică 1500 kcal. Adică cantitatea totală de substanţe ingrediente este 2250 ml cu valoare de 2100 kcal. La aceasta se plusează necesarul zilnic de sodiu (80— 100 mequiv./zi) şi potasiu (40—50 mequiv./zi).

Complexitatea măsurilor curative cere ca toţi bolnavii cu forme de gravi­tate medie, grave şi severe de tetanos să fie spitalizaţi în secţiile de reanimare şi terapie intensivă, unde fiecare bolnav se va afla sub supraveghere perma­nentă a unei surori medicale (post individual) cu stagiu de muncă în asemenea secţii de 5 ani şi peste.

Corecţia acidozei metabolice se face cu soluţii saline : trisodiu, cuarta-sodiu, lactasodiu, trisamină, în prezent aplicate pe larg în cadrul terapiei intensive. Sînt indicate şi administrări de plasmă sangvină, hidrolizină, ami-nopeptide, poliglucină sau reopoliglucină, hemodeză.

Necesită măsuri de susţinere şi funcţia cardiovasculară, care are de suferit în tetanos atît de pe urma permanentei încordări tonice musculare şi crizelor paroxistice generalizate, cît şi de la complicaţiile secundare. în evoluţia gravă şi severă a tetanosului se cere prescrierea de substanţe vasopresoare (efedrina, mezaton, noradrenalină), glicozide cardiace (strofantină, corglicon şi convalo-toxină). Tahicardia, destul de frecventă în tetanos, se poate corija întrucîtva cu ajutorul p-adrenoblocatorilor (anaprilină, propranolol, inderal, obzidan), în doze de 10—20 ml de 3—4 ori pe zi, dacă e nevoie— şi oxiprenolol (tra-zicor) cîte 40—60 mg şi .chiar 120—180 mg în 24 de ore.

întru evitarea tromboflebitelor, emboliilor din artera pulmonară trebuie să dispunem în permanenţă de informaţii privind starea coagulabilităţii san­gvine (agregarea trombocitară, tromboelastograma etc.), pentru ca la nece­sitate să prescriem anticoagulante. îngrijirea riguroasă a bolnavilor de tetanos are o importanţă deosebită.

Miorelaxantele şi alte remedii imobilizează total bolnavii şi este, deci, nevoie să le schimbăm destul de frecvent (peste fiecare 30 min.— 1 oră) po­ziţia, să prevenim decubitusul (saltele masatoare, schimbarea zilnică a lenje­riei, fricţionarea cu spirt şi săpun a sectoarelor de corp predispuse mai mult la decubit).

Actualmente se elaborează un sistem specializat de tratament al celor afectaţi de tetanos. Bolnavii sînt concentraţi în secţiile de reanimare şi anes-teziologie din staţionare şi clinici mari, deoarece tratamentul tetanosului, mai ales a formelor lui grave, a devenit o problemă de reanimatologie, care sus­cită participarea nelipsită a anesteziologilor, precum şi a altor specialişti cu cunoştinţe şi deprinderi respective. în ultima vreme se încearcă tratamentul acestor bolnavi şi în secţiile de oxigenare hiperbarică.

Tratamentul fiecărui bolnav de tetanos la locul primei spitalizări, adică în staţionarele rurale şi cele raionale, este foarte dificil, deoarece lipsesc nu numai condiţii respective, ci adesea şi brigăzi specializate. Aplicarea neurolepticelor şi a barbituricelor, care exercită efect anticonvulsiv accentuat, a făcut posi­bilă în multe cazuri transportarea bolnavilor, sub supravegherea obligatorie a medicului-specialist, atît cu transport auto, cît şi cu cel aerian.

Se va da preferinţă caretelor sanitare, utilate special pentru acordarea de ajutor urgent, precum şi avioanelor şi elicopterelor sanitare. Nu se reco­mandă evacuarea bolnavilor foarte gravi aflaţi în stare terminală, precum şi a celor în vîrstă de peste 65—70 de ani, la care administrarea de anticonvul-sivante, necesare pentru transportul fără incidente, poate provoca tulburări grave de circulaţie. în asemenea cazuri bolnavii sînt trataţi la locul primei spitalizări cu permanenta asistenţă consultativă a specialiştilor în boli con­tagioase şi anesteziologilor, aplicînd metodele de terapie conservatoare des­crise anterilor.

Pronostic. Tetanosul a fost şi rămîne o maladie extrem de gravă cu leta-litate înaltă (pînă la 70%), dacă se realizează măsuri curative insuficient de active. Dacă sînt puse în uz metodele de tratament elaborate în ultimii ani, letalitatea poate fi redusă pînă la 22—25% şi chiar pînă la 17—18%. însă reducerea acestor indici în prezent este imposibilă datorită complicaţiilor apărute în procesul maladiei, în special a pneumoniilor şi septicemiei, precum şi a leziunilor realizate de tetanotoxină în centrii medulari, cînd urmează adesea paralizia activităţii cardiace, iar aceasta nu poate fi prevenită nici cu măsuri active de teparie cardiacă modernă.

Profilaxia tetanosului se orientează în două direcţii : profilaxia trauma­tismelor în ansamblu şi profilaxia specifică a maladiei, realizate la noi în ţară în ordine planică a unui anumit contingent de populaţie şi extempo-raneu în caz de traumare. Nu ne vom opri la profilaxia specifică a maladiei în cauză, întrucît aceasta este expusă complet $i reglementată net în intrucţiu-nile respective. Cît priveşte profilaxia traumatismelor de producţie, aceasta rezidă în respectarea tehnicii securităţii, iar la domiciliu — în purtarea obli­gatorie a încălţămintei (deoarece anume picioarele, şi de obicei mai mult la copii, sînt traumatizate în condiţii de menaj) şi mănuşilor, ce ne vor proteja în special la muncile din livezi şi grădina de zarzavat. Sînt nişte principii simple, dar care se vor propaga insistent în rîndurile populaţiei, ca şi necesi­tatea adresării permanente după asistenţă medicală, chiar în caz de trauma­tisme neimportante.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

4021

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2020