...






                        

16:24

Tratamentul fistulelor



Tratamentul fistulelor intestinale este întotdeauna dificil. Tratamentul conservator se instituie imediat ce se constată apariţia fistulei. El are drept scop să menţină în condiţii bune starea de nutriţie şi hidratare a pacientului, protejarea tegumentelor din jurul fistulei, combaterea şi asanarea focarelor de infecţie, prevenirea şi tratarea complicaţiilor posibile.

Alegerea momentului operator este diferit apreciată; unii clinicieni susţin că tratamentul conservator trebuie urmat atâta vreme cât este eficient (intervenţia chirurgicală trebuie rezervată ca ultima resursă terapeutică) în timp ce alţii indică intervenţia în primele trei săptămâni de la constituirea fistulei, susţinând că prelungirea tratamentului conservator expune la pericolul alterării progresive a stării generale. Practic, intervenţia precoce este indicată ferm în fistulele jejunale şi ileale cu debit mare, ca şi în toate fistulele în care ansa eferentă este impermiabilă. Metodele utilizate în tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale se împart în: operaţii paliative şi definitive. Primele urmăresc scurtcircuitarea segmentului intestinal fistulizat, iar cele definitive constau fie în enterectomie, fie în excluderea ansei fistulizate din circuitul digestiv.

Rezultatele tratamentului fistulelor intestinale sunt dependente în largă măsură de starea biologică a pacientului şi de condiţiile locale şi intraabdominale (cu sau fără complicaţii purulente şi septice). În general, prognosticul fistulelor intestinale, în trecut foarte sumbru, a fost ameliorat graţie posibilităţilor actuale de a face o reechilibrare mai corectă pre- şi postoperatorie şi de a combate eficient complicaţiile septice.

 

O tangenţă la acest capitol le aparţin fistulelor bilio-digestive.

  1. Fistulele bilio-digestive se produc, de obicei, între colecist şi duoden sau între colecist şi colon.

Mecanismul producerii unei asemenea fistule este de lungă durată şi complex: cel mai adesea vezicula conţine calculi mari care, prin greutatea lor, determină cu timpul apariţia unor ulceraţii de decubit la nivelul mucoasei fundului. Ulceraţiile constituie poarta de intrare a infecţiei care, printr-un proces de pericolecistită, va solidariza duodenul (sau unghiul hepatic al colonului) la fundul colecistului. În continuare ulceraţia de decubit progresează, distruge complet peretele veziculei, apoi pe cel al duodenului (sau colonului) şi astfel se realizează fistula bilio-digestivă. Conţinutul colecistului trece în lumenul intestinal şi, dacă calculii nu sunt prea voluminoşi, ei se elimină prin materiile fecale.

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei. În general simptomatologia este bine suportată. Alteori fistulizarea este precedată de colici sau chiar de fenomene inflamatorii. Uneori, fistulizarea propriu-zisă este însoţită de diaree, hemoragie digestivă sau de atenuarea durerilor din hipocondrul drept (datorită drenării largi a colecistului în intestin).

Dintre explorările paraclinice, relaţii utile oferă:

  • Rdaiografia pe gol a regiunii hepato-biliare poate pune în evidenţă pneumobilia (destul de greu de interpretat preoperator).
  • Examenul baritat este mai concludent în sensul că evidenţiază refluxul masei opace în colecist.
  • Ecografia este deosebită de utilă prin sesizarea pneumobilei. Adeseori însă această complicaţie a litiazei este recunoscută numai intraoperator.

Tratamentul constă în colecistectomie şi suturarea orificiului de comunicare

de pe intestin. Intervenţia este dificilă din cauza remanierilor inflamatorii.

În cazul când în colecist există calculi voluminoşi, pasajul acestora prin tractul intestinal este accidentat. Uneori, inclavarea la nivelul duodenului produce o ocluzie intestinală înaltă (sindromul Bouverett). De obicei, inclavarea are loc la nivelul valvulei lui Bauhin, realizându-se ileusul biliar. Acesta survine într-un procent apreciat de 1-2% între ocluziile intestinale mecanice. Diagnosticul etiologic al ocluziei se pune de excepţie, dar chiar diagnosticul de sindrom ocluziv este dificil şi adeseori tergiversat, deoarece, în migrarea lui prin intestin, calculul este oprit temporar la diverse nivele prin intervenţia spasmelor. Astfel fenomenele ocluzive survin în repetiţie, în concordanţă cu descinderea calculului, iar sediul durerii este de asemeni migrator şi corespunde zonei topografice a calculului. Evoluţia aceasta oscilantă ţine 3-7 zile până când, în cele din urmă, se produce inclavarea. Vărsăturile care acompaniază tulburările de tranzit determină grave dezechilibre hidro-electrolitice care ajung să domine tabloul clinic şi să-i confere nota de prognostic sever.

La intervenţia chirurgicală se constată calculul inclavat la valvula lui Bauhin. Deoarece peretele intestinal de la acest nivel este alterat prin edem şi tulburări trofice (care pot ajunge până la gangrenă şi perforaţie), se va practica o enterotomie la circa 10-15 cm proximal de obstacol (în plin ţesut sănătos), prin care, cu ajutorul unor pense speciale, se va extrage calculul. Sutura enterotomiei va permite astfel vindecarea în bune condiţii.

În ceea ce priveşte fistula colecisto-duodenală ea se rezolvă în aceeaşi şedinţă operatorie numai dacă starea generală a pacientei permite. De cele mai multe ori aceasta se amână 2-3 luni.

Poate fi incluse şi fistulele perirectale (perirectita cronică).

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

73

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017