...






                        

19:35

Tratamentul Infarctului miocardic acut



Managementul pacienţilor cu STEMI în tratamentul pre-spital este un element important pentru prognostic. Se fac eforturi pentra a scurta cât mai mult intervalul de timp de la apariţia simptomelor la aplicarea unui tratament eficient şi aceste eforturi includ nu numai educaţia populaţiei pentru recunoaşterea simptomelor de STEMI cât mai ales organizarea unui sistem eficient de preluare şi îndrumare rapidă a pacienţilor către spitale cu posibilitate de efectuare a terapiei de reperfuzie, preferabil prin angioplastie cu stent.

Trebuie subliniat de asemenea rolul aplicării corecte şi rapide a protocoalelor de resuscitare la pacienţii cu STEMI care prezintă fibrilatie ventriculară la debut şi acest lucru a condus la montarea în anumite locuri publice a defibrilatoarelor externe automate care pot fi utilizate uşor de populaţia fără pregătire medicală. 

 

        TRATAMENTUL MEDICAL IMEDIAT, ÎN SPITAL

1.Ameliorarea durerii. Este importantă, deoarece durerea se asociază cu activarea simpatică care determină vasoconstricţic şi creşterea lucrului mecanic cardiac. Cele mai folosite medi­camente analgetice sunt opioizii i.v. (4-8 mg morfină cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute). Trebuie administrate sub supraveghere strictă având în vedere efectele secundare care pot să apară: greaţă şi vomă(pot fi combătute prin administrarea de metoclopramid i.v.), hipertensiune, bradicardie (se pot trata cu atropină 0,5-1 mg i.v., până la o doză loială de 2 mg), depresie respiratorie care poate necesita suport ventilator sau tratament cu naloxonă, în doze de 0,1-0,2 mg i.v. iniţial, repetate la 15 minute dacă este necesar. La pacienţii foarte anxioşi se pot administra tranchilizante;

       2.Oxigenoterapia. Este necesară suplimentarea de oxigen prin administrare de oxigen (2-4L/min) pe mască facială sau narine tuturor pacienţilor cu dispnee sau alte semne de insuficienţa cardiacă .

!!!   Monitorizarea neinvazivă a saturaţiei în oxigen este utilă pentru stabilirea indicaţiei de suport ventilator la pacienţii  pre/in edem pulmonar acut sever sau soc cardionen. Creşterea fracției de oxigen în aerul inspirat nu creşte semnificativ eliberarea  oxigen la nivel tisular la pacienţii care nu prezintă hipoxie şi poate avea dezavantajul creşterii rezistenţei sistemice si  tensiunii arteriale."' Astfel, dacă saturaţia in oxigen determinata prin pulsometria este normală oxigenoterapia nu este indicata. Unii autori recomandă administrarea de oxigen la saturaţie sub  90%,acest lucru fiind însă precizat în chidurile de vigoare.

  1. Nitroglicerină. Avînd în vedere capacitatea lor de vazodilatătoarela nivel coronarian şi scăderea presarcinii ventricului stîngprin venodilataţie, nitraţii sunt utili la pacienţi cu insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială saupersistenţa simptomelor.Administrarea nitroglicerinei pacienţilor cu classa Killip II şi III este classa de recomandare I nivel de evidenţa C în absenţa hipotensiunii.Doza este 10-20 mg/min cu posibilitatea creşterii cu 5-10 microgrammemin la fiecare 5-10 minute în funcţie de tensiunea arterială şi se poate continuă 24-48 ore.Nitroglicerună trebuie evitată la pacienţii cu STEMI cu localizarea inferioară sau cu suspeciunea de IM de ventriculul drept şi este contraindicată la pacienţii cu hipotensiunea marcată (<90 mm Hg).

Administrarea sublingvală poate fi utilizată pentru a pune în evidenţa un eventual spasm coronarian la pacienţi cu supradenivelarea de ST. Trebuie efectuată o anamneză atentă privind folsirea în ultimele 24 de ore a sildenafilului,asocierea cu nitroglicerină putînd provoca hipotensiunea severă Preparatele cu durata lungă de acţiunea trebuie evitată avînd în vedere statusul hemodinamic instabil al pacienţilor cu STEMI.

4.Terapie antiagregantă

a)Aspirină. Trebuie administrată cît mi devreme tuturor pacienţilor cu STEMI dacă nu există evidenţe clare de alergie la aspirină (nu intoleranţa gastrică!), hemoragie gastrointestinal activă, tilburări de coagularea cunoscute sau bolile hepatice severe. Doza de aspirină este de 150-325 mg în forma masticabilă (formele enterosolubile nu sunt indicate). Administrarea aspirinei este recomandată atît pacienţilor la care se efectuează terapie de reperfuzie (clasa de recomandarea IB) cît şi celor fără terapie de reperfuzie (clasă de recomandare IA). Dacă ingestie orlă nu este posibilă, aspirina se poate administra i/v în doza de 250-500 mg la pacienţi la care se efectuează angioplastie şi 250 mg la pacienţi la care se administrează tratament fibrinilitic.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (altale decît aspirină) şi inhibitorii selective de ciclooxigenaza (COX-2) cresc riscul de deces,de infarctiyare,rupture cardiac şi alte complicaţii la pacienţi cu STEMI, fiind indicată oprirea acestora în momentul producerii STEMI.

b)Clopidrogelul. Trebuie asociat aspirinei la pacienţii cu STEMI indifferent dacă pacienţii primasc terapie de reperfuzie(fibrinoliză sau angioplastie per primam )sau sunt trataţi conservator.Studiul Clarity-TIM 28 au arătat că prin asocierea de clopidrogelul la terapia standart fibrinoitica şi cu aspirina  la pacienţi cu STEMI se obţine o reducere a mortalităţii de cauza cardiac,a reinfarctizărri sau ischemiei recurente cu necesar de ravascularizare urgent cu 20% la 30 de zile(de la 14,1% la 11,6%). În cazul pacienţilor la care se are în vadere angioplastia primară doza de încărcare recomandată este de cel puţin 300 mg,preferabil 600 mg (doza care realizează o inhibare mai rapidă şi mai puternică a agregării plachetare),clasă de recomandareIC.La pacienţi ce vor primi fibriniliză, doza de clopidrogel este de 300 de mg(doza de încarcare) dacă vîrsta <75 ani(clasă IB) şi de 75 mg la pacienţi >75ni (clasă IIa B) urmată de o doză zilnică de 75mg. La pacienţi care nu primesc terapie de reperfuzie doza de clopidrogel recomandată este de 75mg/zi, fără doza de încărcare(clasă de recomandare IB).

c)Prasugrelul, un nou antiagregant din aceeaşi clasă cu clopidrogelul, a fost studiat comparatv cu clopidrogelul (în doza de încărcare 300 mg cu doza de menţinere de 7 mg/zi) la pacienţi cu STEMI supuşi intervenţiei de angioplastie coronariană,în trialul TRINON-TIMI 38. S-a arătat o reducerea a ratei de evenimente ischemice inclusive tromboză intrastent în grupul tratat de prasulgel,fără o creştere a riscului hemoragic. Ticagrelorulun alt inhibitor mai potent al P2Y12 din aceeaşi clasă a tienopiridinelor, a fost studiat în trialul  PLATO, recent publicat, în care s-a dovedit superior clopidrogelul în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii cardiovasculare,a ratei de apariţia a IMA şi a accidentului vascular cerebral la pacienţi cu sindroame coronariene acute (cu şi fără supradenivelare de ST) trataţi prin angioplastie coronariană. Rata de evenimente hemoragice a fost similarăîn cele două loturi. Aceşti reprezentanţi mai noi ai clasei antiagregantelor plachetare au intrat recent în ghidurile de practică medical, ghidul european de revascularizarea miocardică menţionîndu-le în cadrul terapiei duale antiplachetare la pacienţi cu STEMI (clasă de recomandare IB.

d)Antagoniştii de GP IIb/IIIa blochează calea finală a agregării plachetare.Cel studiat reprezentant a clasei este abciximabul existînd mai multe studii randomozate care au analizat valoarea additivă a folosirii acestuia în asocierea cu heparina şi aspirina la pacienţi cu STEMI supuşi angioplastiei cu stent sau trataţi cu fibrinolitic.O metaanaliza a acestor studii a arătat că abciăimabul reduce semnificativ reinfarctizarea la 30 de zile la pacienţi cu STEMI indifferent de terapie de reperfuzie şi scade mortalitatea pe termen scurt şi lung doar la pacienţi cu angioplastie  per primam. Administrarea de abciximab  nu se asociază cu o creştere suplimentară a riscului de accident vascular cerebral hemoragic şi de sîngerare majoră la pacienţi cu angioplastie per primam dar creşte semnificativ riscul de sîngerare în asociere cu fibrinoliză.Se recomandă administrare de abciximab la pacienţii cu STEMI trataţi prin angioplastie per primam  fie înainte cu PCI fie în laborator de cateterism(bolus i/v 0,25 mg/kg, apoi perfuzie 0,125 microgram/kg/min-maxim 10 microgram/min pentru 12 ore)(clasă de recomandare IIa nivel de evidenţa A).

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

70

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017