...





                        

12:41

Tuberculoza cerebrala si meningiala



Diseminarea bacilului Koch în sistemul nervos este întotdeauna consecinţa unei diseminări hematogene. Meningita tuberculoasă a copilului şi meningitele, ce afectează persoanele cu transplant sunt rezultatul perioadei de diseminare, ce succede infecţia primară. La adult, meningita tuberculoasă sau constituirea tuberculomelor pot corespunde unei diseminări pornind de la altă localizare tuberculoasă, uneori cu ocazia unei intervenţii chirurgicale, unei afecţiuni epuizante sau a unei medicaţii, ce slăbeşte imunitatea. Difuzia infecţiei spre meninge are loc prin intermediul focarelor encefalice juxtameningiene.

Meningita tuberculoasă

Este o meningită granulomatoasă. Predomină infiltraţia meningelor de la baza creierului. Apare ca urmare a diseminării unor mici tuberculi: focare de necroză tuberculoasă, înconjurate de celule epitelioide şi o coroană limfocitară. Aceşti tuberculi, în care poate fi evidenţiat bacilul Koch, sunt înconjuraţi de un exudat, constituit din limfocite şi celule mononucleare. Condensarea exudatului evoluează spre fibroză şi tinde să blocheze căile de circulaţie a lichidului cefalo-rahidian; în plus, prelungindu-se de-a lungul învelişurilor arteriale, leziunile produc focare de necroză în interiorul parenchimului cerebral. Pe suprafaţa convexitală a creierului leziunile converg pentru a constitui plăcile meningeale.

Meningita tuberculoasă se prezintă într-o jumătate de cazuri sub forma unui sindrom meningeal febril, semiologia căruia este destul de caracteristică pentru a argumenta necesitatea puncţiei lombare fără un context tuberculos.

 

- Totuşi, semiologia poate fi ştearsă, deoarece este vorba de un meningită subacută: o astenizare, o febră prelungită dar moderată însoţesc instalarea sindromului meningean. Cefaleea  atrage atenţia într-un context de fatigabilitate intelectuală, iritabilitate până la confuzie. Durerile cranio-cervicale, durerile radiculare, durerile abdominale pot fi amăgitoare. Rigiditatea occipitală poate fi moderată, dar semnificaţia lor este deseori agravată de unele anomalii la examenul neurologic: abolirea reflexelor tendinoase, paralizia unui nerv cranian, unele anomalii pupilare, retenţia de urină.

 

- Uneori manifestările iniţiale sunt încă mai nespecifice: formele encefalice pot realiza diverse sindroame topografice şi într-un context febril pot evoca un abces. Afecţiunea nervilor cranieni asociată cu cefalee şi cu vome simulează o tumoare a fosei posterioare. Crizele de epilepsie pot surveni la debut. Semne neurologice izolate şi tranzitorii pot preceda apariţia semnelor meningiene evidente. În unele cazuri tulburările conştiinţei  sunt predominante: coma postcritică, tabloul de confuzie sau   în raport cu tulburări electrolitice (în special un sindrom Schwartz-Bartter, asociind hiponatremie şi hemodiluţie cu conservarea natriurezei). În sfârşit, existenţa formelor febrile pure  justifică examenul LCR la orice persoană cu febră prelungită neexplicabilă.

Lichidul cefalo-rahidian este clar. Hipercitoza este evidentă, 200-300 elemente cu o predominare limfocitară. Hiperalbuminorahia este pronunţată, atingând 2-3 g/litru. Hipoglicorahia (ce trebuie interpretată în funcţie de glicemie) are o mare semnificaţie. Diminuarea clorurilor este mai puţin semnificativă, fiind o reflectare simplă a hipocloremiei.

Depistarea bacterioscopică a BK nu este pozitivă decât în 20-30% cazuri. Cultura pe mediul Lowenstein şi inocularea la la cobai vor furniza rezultate numai peste câteva săptămâni.

PCR este metoda de elecţie, care va permite de a evita situaţia, când diagnosticul este stabilit în absenţa unicii probe specifice, ce constă în depistarea BK. Caracterul specific al LCR şi contextul semiologic au o importanţă mare. Încă mai importantă este stabilirea legăturii dintre afecţiunea meningeală şi tuberculoză. O infecţie tuberculiasă primară recentă, depistarea tuberculilor Bouchut cu aspectul de noduli albicioşi la fundul de ochi sau a tuberculozei miliare pulmonare constituie argumente decisive. În alte cazuri trebuie de interpretat reacţiile tuberculinice; de discutat şi controlat vaccinarea BCG anterioară; de căutat o tuberculoză viscerală.

Tratamentul a transformat radical pronosticul care era constant fatal. Streptomicina administrată pe cale IR (0,25 g) şi pe cale parenterală (2 g/zi) poate determina complicaţii cohleo-vestibulare, care au dus la restricţii în utilizarea sa. Tratamentul se bazează pe asocierea a 3 preparate antituberculoase majore: izoniazida, rifampicina, ethambutolul şi pirazinamida. În formele grave, comatoase, este asociată corticoterapia. Evoluţia este urmărită în baza datelor clinice şi biologice. Tratamentul poate fi        peste trei luni, dar durata sa totală va fi de 12-18 luni. Efectele secundare datorate tratamentului justifică supravegherea audiologică (streptomicina), oftalmologică (ethambutol) şi hepatică (rifampicina, izoniazida).

Pronosticul rămâne sever în formele diagnosticate şi tratate tardiv cu o mortalitate de circa 15-20% la adult şi sechele: hemiplegie, paralizie oculo-motorie, atrofie optică, surditate, epilepsie. Sunt posibile complicaţii târzii în legătură cu o hidrocefalie normotenzivă.

 

Tuberculome

 

Sunt constituite dintr-o masă cazeoasă, ce înconjoară o zonă granulomatoasă, ele evoluează similar proceselor de volum intraparenchimatoase lent expansive. Unice sau multiple, ele au localizări diverse (măduva spinării, trunchiul cerebral, cerebelul, talamus, hemisfere cerebrale). Ele se acompaniază foarte rar de modificări ale lichidului cefalo-rahidian. Examenul TDM, în special după injectarea contrastului, le evidenţiază bine. Totuşi, diagnosticul etiologic poate fi dificil; el este sugerat de terenul de fond, antecedente, existenţa altor localizări. Tratamentul antituberculos poate duce la o regresie cel puţin parţială. Poate fi necesară exereza după un tratament medical prelungit, dacă localizarea permite.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

1328

Ar putea sa te intereseze:




Cel mai bun fotograf de nunta 


Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2020