...





                        

16:29

Vasculitele - prin leziuni inflamatorii și necrotizante ale peretelui vascular



Afecțiuni heterogene, caracterizate prin leziuni inflamatorii și necrotizante ale peretelui vascular (cu/fără alterarea integrității), ce provoacă în consecință ischemia țesuturilor irigate de aceste vase afectate.

 

EPIDEMIOLOGIE

0,4-14 cazuri la 100,000 populație, preponderent la bărbați, vârsta 30-50 de ani, mai des iarna și primăvara.

 

CLASIFICAREvasculita

 

  1. Vasculita vaselor mari
  • arterita Takayasu
  • arterita giganto-celulară.

 

  1. b) Vaculita vaselor medii
  • poliarterita nodoasă
  • boala Kawasaki.
  1. c) Vasculita vaselor mici
  • vasculite ANCA asociate: poliangiita microscopică
  • granulomatoza cu poliangiită (Wagener) granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (Churg-Strauss)
  • vasculite cu complexe imune:
  1. boala anticorpilor anti-membrana bazală glomerulară vasculita crioglobulinemică
  2. vasculita cu IgA (Henoch-Schonlein) vasculita urticariană hipocomplementarică.

 

  1. Vasculita vaselor de calibru variat - boala Behcet, sindrom Cogan.

 

  1. Vaculita unui singur organ
  • angiita leucocitoclastică cutanată
  • arterita cutanată
  • vasculita primară a SNC
  • aortita izolată

 

  1. Vasculita asociată cu boli sistemice

- lupus vasculita

- vasculita reumatoidă - vasculita sarcoidozică

- altele.

 

  1. Vasculite asociate cu etiologie probabilă - vasculita crioglobulinemică asociată VHC - vasculita asociată VHB

- aortita asociată cu sifilis

 

- vasculita cu complexe imune

 

- asociată cu medicamente (ANCA-asociată) - asociată cu cancerul

- altele.

 

  • ETIOPATOGENIE

 

ETIOLOGIE:

Necunoscută.

 

  1. Teoria infecțioasă: VHA, B și C, citomegalovirus, HIV, Ebstein-Barr, streptococi, stafilococi, chlamidii, salmonella, micobacterii.

 

  1. Medicamente: antibiotice (sulfanilamide), substanțe de contrast, preparate iodate, tuberculostatice, preparate de aur.
  2. c) Genetic: predispoziție, defect al răspunsului imun și reactivitate modificată a peretelui vascular, asocierea unor fenotipuri cu anumite vasculite.

 

PATOGENIE:

Mecanismele patogenetice care pot produce leziunea vasculară:

 

  • formarea CIC patogene, care se depozitează în peretele vascular și provoacă inflamație.

 

  • formare de autoanticorpi: anticelulară endotelială și ANCA (anticorpi către citoplasma. neutrofilică, și/sau lezarea celulelor endoteliale mediată de neutrofile).
  • lezarea celulelor endoteliale, mediată de LT.

 

  • răspuns imun celularmolecular, secreție de citokine și molecule adezive.

 

  • infecție directă a celulelor endoteliale, lezarea lor directă de mi/o, toxine, celule tumorale.

 

  • formare de granuloame.

 

Unele vasculite de vase mici sau mari pot să afecteze arterele mijlocii, dar vasculitele de vase mari și mijlocii nu pot afecta arterele mici.

 

Procesul inflamator poate avea caracter:

  • primar (idiopatic): vasculite sistemice

 

  • secundar: în maladii sistemice ale țesutului conjunctiv, tumori, infecții.

 

Evenimente patogenetice:

  • lezare perete vascular

 

  • tulburări ischemice în țesuturile adiacente vasului afectat

 

  • formare de granuloame.

 

Căile patogenetice finale care conduc la lezarea endoteliului:

  • activarea celulelor endoteliale

 

  • diapedeza și activarea prematură a leucocitelor în peretele vascular, cu leziuni tisulare

 

  • activarea cascadei coagulării

 

  • ocluzia lumenului prin vasoconstricție, tromboza, proliferarea celulelor vasculare.

 

Componente patogenetice:

  • CIC: complex antigen-anticorp, important în vasculitele provocate de infecții și medicamente

 

  • Ig + componentele complementului (vasculita leucocitoclastică, crioglobulinemie, boala Kawasaki)

 

  • anticorpi antiendoteliali celulari (AECA): grup heterogen de autoanticorpi care reacționează cu endoteliul vascular prin fragmentul Fab2. Are capacitate de a lega complementul, manifestă reactivitate încrucișată cu alte celule (fibroblaști). Pot leza celulele endoteliale prin citoliză complemento-dependentă, citotoxicitate anticorp-dependentă, sau să modifice activitatea funcțională (Kawasaki).

 

  • anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA): grup heterogen de anticorpi care se combină cu enzimele prezente în citoplasma neutrofilelor. Există forme – către proteinaza 3, mieloperoxidaza.

 

Enzimele citoplasmatice neutrofilice (PR-3), se expresionează pe suprafața celulelor în urma preactivării neutrofilelor de către citokine proinflamatorii în perioada prodormală. Translocarea și

 

eliminarea acestor molecule constituie o componentă a răspunsului fiziologic al neutrofilelor la inflamație, un stimul pentru sinteza ANCA patogene.

 

  • DIAGNOSTICUL VASCULITELOR ANCA ASOCIATE

 

ANCA – anticorpi anticitoplasma neutrofilelor. Este o clasă de anticorpi, depistați prin reacția de imunofluorescență. Aceștia se combină cu enzimele prezente în citoplasma neutrofilelor. Se testează în: glomerulonefrită, hemoragie pulmonară, sindrom pulmo-renal, vasculita cutanată cu manifestări sistemice, mononeurita multiplex, sinusita sau otita de durată. Există forme: proteinaza 3 (PR3) și mieloperoxidaza (MPO). P-ANCA (perinucleară) cu proprietăți anti-mieloperoxidaza se depistează în 75% de cazuri.

 

Clinic: fatigabilitate, slăbiciune generală, febră, artralgii.

 

Obiectiv – purpura, erupții (leziuni ce nu dispar la digitopresiune, din cauza hemoragiilor intracutanate), multiplex mononeuritic (lezați +2 nervi), afectare pulmonară (hemoragie alveolară din capilarită – hemoptizie).

 

Calibru mic – purpura, ulcerații superificiale, multiplex mononeuritic. Calibru mediu – noduli cutanați, livedo reticularis, infarct digital. Calibru mare – deficit de puls, sufluri.

 

Laborator: sânge (anemie, trombocitopenie, leucocitoză, VSH crescut, eozinofilie), urina, biochimie

 

(nivel creatinina, uree, enzime hepatice). Marker-ii hepatitelor virale, ASL-O, MRS, HIV.

Bacteriologic: frotiu faringe, însămânțare urina, hemocultura.

 

Teste imunologice – determinare ANCA (PR-3), crioglobuline (Ig care pot sedimenta la t* sub 4*), IgA, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, antiADN, anticorpi endoteliali, complement. Radiologic: afectarea pulmonară (granulomatoza Wagener, Chur-Strauss, PAM).

 

Angiografie: arterita Takayasu, PAN.

USG Doppler: Kawasaki, Behcet, PAN, Takayasu, trombangiita obliterantă.

 

CT, RMN, RMN+angio: topografia leziunilor vasculare (arterita temporală, Churg-Strauss, Takayasu, granulomatoza Wagener, PAM).

Bronhoscopie și lavaj bronhoalveolar: Churg-Strauss.

 

Morfologie: PAM, Churg-Strauss, granulomatoza Wagener. Bioptate din tegumente, a temporală, mușchi, căi respiratorii, plămâni.

 

  • DIAGNOSTICUL VASCULITEI CRIOGLOBULINEMICE

 

Afecțiunea vaselor de calibru mic (arteriole, capilare, venule), caracterizate prin depozitări vasculare de crioglobulineinflamație leucocitoclastică și crioglobulinemie clasică. Afectare a pielii, glomeruli renali.

 

Termen crioglobulinemie – prezența în ser a uneia sau mai multor Ig, care se precipită la t* mai mică de 37*C și din nou devin solubile la reascensionarea temperaturii.

 

 

Criterii

 

  • 6 luni de crioglobulinemie, simptomatic cel puțin 2 din: purpura, artralgii, astenie, FR crescut și/sau C4 scăzut.
  • de excludere: coexistența unor maladii autoimune, limfoproliferative.

 

Afectare cutanată – purpura vasculară, uneori aspect necrotic, mai des membrele inferioare, ulcere gambiene, gangrena, fenomen Raynaud, urticarie, eritem papulos, livedo reticularis.

Afectare articulară – artralgii, mialgii, fără sechele, fără redoare matinală.

 

Afectare renală – în tip 2 mai des, sindrom urinar minor (sindrom nefritic acut), uneori glomerulonefrită (sindrom nefrotic și HTA).

 

Afectare SNP – parestezii, pareze faciale, dureri. Afectare pulmonară – hemoptizii, pleurezie.

Afectare cardiacă – pericardite, IMA.

vasculite-sintomi-tipologie-test-diagnosi-cure

  • DIAGNOSTICUL GRANULOMATOZEI EOZINOFILICE CU POLIANGIITĂ (CHURG-STRAUSS)

 

Inflamație eozinofilică și granulomatoasă ce interesează tractul respirator, vasculita necrotizantă cu afectarea vaselor mici și medii, care este asociat cu astm bronșic și eozinofilie.

 

Criterii:

  • eozinofilie cu multiple manifestări alergice.

 

  • infiltrate pulmonare, pleurezii cu eozinofile.

 

  • astm + neuropatie.

 

  • afectarea renală.

 

  • DIAGNOSTICUL POLIANGIITEI MICROSCOPICE

 

Sau poliarterita microscopică, este o boală autoimună, caracterizată prin vasculita necrotizantă sistemică a vaselor mici. Este non-granulomatoasă, asociată cu ANCA. Domină afectarea renală (glomerulonefrita necrotizantă), poate apărea capilarita pulmonară, neuropatie periferică, mononeurita multiplex.

 

Teste nespecifice, atestă inflamația:

 

  • VSH crescut.
  • PCR, trombocite și leucocite, Hb, albumina serică scăzute.

 

Creatinemie +12 mmol/l. Microhematurie și proteinurie constantă în 90% de cazuri. ANCA la 2/3 din pacienți, forma P-ANCA anti-MPO, dar nu are specificitate înaltă. Angiografia viscerală este normală. Biopsia renală atestă tromboza segmentară de focar, glomerulonefrita necrotizantă. În biopsii se determină semilune extracapilare.

 

Criterii:

  • afectare renală.

 

  • afectare vase mici.
  • afectare pulmonară cu hemoragii (capilarite).

- asocierea imperfectă cu ANCA, în special P-ANCA.

 

Clinic:

Debutul poate fi insidios. Simptomele sunt nespecifice, prezintă mialgii, febră, scădere ponderală.

 

Poate fi sputa cu hemoptizie, artralgii sau artrite.

 

Sunt manifestări clinice: inflamație (renală, pulmonară, vasculară), scădere ponderală, leziuni tegumentare, neurită, febră.

 

Afectare cutanată: 60%, erupții maculo-papulare cu prurit pe membrele inferioare, ulcere orale, vezicule, noduli, necroză, livedo reticularis, eriteme, vasculita leucocitoclastică ale vaselor mici ale dermei. Leziunile cutanate frecvent afectează plantele, glezna, gamba.

 

Afectare renală: inițial nesemnificative, poate fi microhematurie cu/fără proteinurie. Predomină glomerulonefrita rapid progresivă.

 

Afectare urogenitală: rar, prezintă durere abdominală, anurie. Poate fi stenoză uretrală. Afectare pulmonară: hemoragie alveolară, poate fi sindrom pulmonar-renal, hemoptizie, artrita bronhială, afectare alveolară difuză, fibroza pulmonară interstițială, infiltrate nespecifice pulmonare. Hemoragia pulmonară se caracterizează prin – dispnee, anemie, progresare spre afectare alveolară difuză, sindrom distress respirator (din cauza capilaritei).

 

Afectare SNP: neuropatie periferică, la biopsie vasculita necrotizantă în 80% din nervi, mononeurita multiplex (imposibilitate de a efectua flexia în sus în articulația radiocarpiană sau talocrurală), pahimeningita, senzație de amorțeală, furnicături în membre, slăbiciune musculară.

 

Ochi, mușchi, articulații: inflamație palpebrală, conjunctivita, iridociclita, sclerita, episclerita, vasculita retiniană. Mialgii, artralgii (forma migratorie).

 

Altele: gastrointestinale (dureri, hemoragii, ischemie severă), cardiovascular (insuficiență cardiacă, pericardita).

 

  • DIAGNOSTICUL VASCULITEI WEGENER

 

Afecțiune sistemică caracterizată prin inflamația vaselor de calibru mic (arteriole, capilare, venule), asociată cu leziuni necrotizante ale acestora. Din cauza perturbării alimentării cu sânge, sunt afectate căile respiratorii, rinichii.

 

Clinic:

Debut insidios, progresiv, cu evoluție în 2 faze:

 

  • afectarea căilor respiratorii
  • extinderea bolii cu afectarea rinichilor.

 

Afectarea căilor respiratorii:

  • superior: eliminări purulente, ulcerații nazale cu epistaxis, necroză/perforare sept nazal, nas în șa.

 

  • inferior: infiltrate pulmonare focale, noduli, leziuni cavitare, hemoragii pulmonare masive, hemoptizie.

 

Afectare renală: glomerulonefrita rapid-progresantă, insuficiența renală cronică, necroza fibrinoidă focală, formarea semilunelor.

 

Afectare oculară: conjunctivită, episclerită, sclerită, uveită, proptoză, ocluzia arterei retiniene. Afectare cutanată (neobligatorii): mai des membrele inferioare, purpura palpabilă, ulcere cutanate, peteșii, vezicule, pustule, necroze.

 

Afectare orală: ulcere dolore ale limbii, inflamația gingivorală (strawberry).

 

Afectare neurologică: mononeurita multiplex, polineuropatia senzomotorie, pareza nerv cranian. Afectare digestivă: ulcere ischemice, pancreatite.

Afectare musculară: mialgii, atralgii, artrite.

Afectare cardiovasculară: pericardită, miocardită, coronarită, bloc AV, tahiaritmii.

 

De laborator: anemie normocromă, leucocitoză neutrofilică, VSH și PCR crescut, FR pozitiv, ureea serică și creatinina crescute. Hematurie, cilindri hematici în sediment urinar. Se depistează C-ANCA (cu PR3), unii cu GPA-P-ANCA specifici pentru mieloperoxidaza.

 

Biopsie, triada: vasculita, granulom, zone mari de necroză. Se prelevă din nas, palat dur, piele, rinichi.

 

Radiografie pulmonară, CT (noduli multipli), fibrobronhoscopie (inflamații endobronșice, stenoze, ulcerații ale mucoasei bronșice).

 

Criterii:

 

  • schimbările inflamatorii a cavității nazale și bucale (ulcere dolore sau indolore, eliminări nazale purulente și/sau hemoragii)
  • modificări radiologice în plămâni (noduli, infiltrate, cavități)

 

  • modificări în sistemul urinar (hematurie, cilindri hematici)

 

  • rezultatele biopsiei (granuloame, vasculită leucocitoclastică și necroză).

 

Diagnostic pozitiv – sindrom pneumorenal, creșterea titrului c-ANCA.

 

  • PRINCIPII DE TRATAMENT

 

Scop – abolire proces activ, obținerea remisiei, prevenirea acutizărilor, prevenirea complicațiilor, leziunilor ireversibile, evitarea efectelor secundare din urma tratamentului, ameliorarea vieții. Etiologic – cel mai de perspectivă.

 

  • antibiotice

 

  • Patogenetic
  •  

 

Etapele tratamentului:

 

  • Prima etapă (3-6 luni) – supresie rapidă răspuns imun agresiv, inducere remisiune cu un curs scurt de tratament agresiv (doze mari CST în monoterapie sau în asociere cu imunosupresive citotoxice Ciclofosfan, până la puls-terapie), corecție reologică (fraxiparin, pentoxifilin).

 

  • A doua etapă – de durată (0,5-2 ani), terapie de susținere cu imunosupresive în doze suficiente pentru remisie clinică și de laborator. Se reduce doza de corticosteroizi.

 

  • A treia etapă – obținere remisie stabilă, deplină a bolii.

 

Grupe de preparate:

 

corticosteroizi: puls-terapie în cazuri severe (metilprednisolon, 15 mg/kg sau 1g i/v 1 dată în zi timp de 3 zile), per os 1 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni, apoi doza se rduce – 10 mg în fiecare

săptămână, până la 40 mg/zi, 5 mg fiecare 2 săptămâni pânî șa 20, 2,5 mg fiecare 2 săptămâni până la 1m mg/zi, 1 mg fiecare lună, sistare.

 

  • imunosupresanți (ciclofosfan, metotrexat, azatioprin) Ciclofosfamida – 2 mg/kg/zi timp de 3 luni
  • micofenolat mofetil (Cellcept).

 

  • agenți biologici

 

Anticitokine

  • anticorpi monoclonali anti TNF alfa: himerici (Infleximab)

 

  • anticorpi monoclonali anti TNF alfa umanizați (CDP 571)

 

  • etanercept (receptori anti TNF alfa umanizați).

 

  • COMPLICAȚII

 

Accidente vasculare cerebrale, cecitate, insuficiență cardiacă congestivă, infarct miocardic, insuficiența renală.

 

  • PROGNOSTIC

 

Netratată, boala este progresivă. Anevrismele, insuficiența aortică și retinopatia sunt indicatori pentru prognostic rezervat.

 

În lipsa complicațiilor, supraviețuirea la 10 ani depășește 90%.

® Articolele date sunt publicate in exclusivitate pe Medtorrents.com cu scop informativ.
Copierea si distribuirea materialelor este permisă doar cu indicarea link-ului către sursa originală.

204

Ar putea sa te intereseze:




Citeste mai mult la tema:




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...



  
Design by Dr. wikko © 2017