Tratament. Toţi bplnavii de leptospiroza urmează să fie spitalizaţi. în pe­rioada acută se recomandă respectarea unui regim strict de pat, dietă lactato­vegetariană, băutură abundentă.      ^: şi

Terapia specifică, care include antibiotice şi gamma-globulină antileptosp rozică, se va prescrie cît mai precoce.

La o evoluţie uşoară şi de gravitate medie a bolii este suficientă administra­rea penincilinei cîte 500 000 U de 6 ori nictemeral intravenos sau a tetracicli-nei cîte 0,2—0,4 g de 4 ori nictemeral pînă la a 2—3-a zi de temperatură nor­mală.

La evoluţia gravă a bolii şi în meningita leptospirozică doza nictemerală de penicilină urmează a fi mărită pînă la 12 000 000 U. în caz de recidivă seria de tratament va fi repetată cu unul din antibioticele menţionate.

Gamma-globulina antileptospirozică se introduce cîte 10 ml intramuscular (după constatarea sensibilităţii bolnavului faţă de proteina heterogenă) în de­curs de 3 zile. Aplicarea combinată a antibioticelor şi a gamma-globulinei se recomandă doar în cazurile cu evoluţie gravă. Pentru restul bolnavilor este suficientă administrarea penicilinei sau tetraciclinei cu condiţia că antibioti-coterapia începe în primele 4 zile de la debutul bolii.

Terapia patogenetică este orientată la combaterea intoxicaţiei şi manifestă­rilor hemoragice, la susţinerea activităţii rinichilor, ficatului, sistemului cardio­vascular. Pe lîngă terapia de dezintoxicare, în evoluţie gravă este indicată administrarea prednisolonului cîte 40—60 mg nictemeral per os sau 90— 120 mg parenteral.

Este important de a observa precoce primele semne ale debutului insufi­cienţei renale şi în cazul apariţiei lor să se administreze manitol, doze mari de lazix, de corectat acidoza metabolică. Dacă etapa oligoanurică a IRA este tre-nantă, progresează azotemia, hiperkaliemia şi acidoza, e necesară aplicarea hemodializei. Acţiunea ei corectivă de obicei este de scurtă durată (4—5 zile), de aceea, de regulă, se efectuează şedinţe repetate.

în colaps, dacă acesta nu este cauzajt de hemoragie masivă, e necesară, pe lîngă introducerea de soluţii coloidale, aplicarea unor doze masive de hormoni corticosteroizi.

Pronosticul în fond este favorabil, în marea majoritate a cazurilor afecţiu­nea se sfîrşeşte cu însănătoşire. Dar în diferite ţări şi în diferite epidemii leta-litatea oscilează de la 3—4% (în Europa) la 33—48% (S.U.A., Japonia). Cea mai caracteristică cauză a morţii este insuficienţa renală acută. Moartea survine deseori între ziua a 7-a şi a 14-a a bolii. Un grad mai înalt al mortali­tăţii se constată printre persoanele de vîrstă înaintată cu îmbolnăviri antece­dente ale ficatului şi rinichilor. Pronosticul este deosebit de nefavorabil în icte­rul intensiv, asociat cu lezarea vădită a funcţiei renale şi cu sindrom hemora­gie manifest.

 

 Boală acută infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul Epstein-Barr şi caracterizată printr-o evoluţie beni nă autolimitantă cu febră, angină şi adenopatii, la care se pot asocia şi alte manifestări (hepatosplenomegalie, icter, exantem maculopapulos). Boala lasă imunitate durabilă cu posibila persistenţă a virusului în formă latentă intracelulară pe o durată indefinită.

Etiologie - Virusul Epstein Barr, un herpes virus (gama) ADN.

Epidemiologie

Rezervorul de infecţie este strict uman, prin bolnavii cu o formă de infecţie acută, aparentă sau nu. Nu există portaj cronic.

Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscută ca durată. începe în ultimele zile ale fazei de incubaţie şi se întinde şi în faza de stare (în jur de 14-21 zile). Receptivitatea este generală.

Bolnavul elimină virusul prin salivă; se pare că transmiterea este mai puţin posibilă la distanţă (spre deosebire de alte viroze respiratorii), necesitând contact foarte apropiat, prin sărut (de aceea, i se mai spune şi „Kiss disease" sau Boala sărutului").

14.4. Patogenie

Virusul se multiplică în celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie, va invada organismul, infectând secundar şi limfocitele de tip B. în aceste celule virusul nu se multiplică, dar afişează antigenele proprii submembranar, transformând celulele purtătoare în celide-ţintă împotriva cărora se vor mobiliza limfocitele T. Atât limfocitele B infectate, cât mai ales limfocitele T reactive imun suferă procese de hiperplazie şi modificări morfologice, responsabile de aspectul particular al leucogramei. Afectarea infecţioasă a celulelor B va determina şi eliberarea pasivă, policlonală de imunoglobuline nespecifice, care explică pozitivarea reacţiei serolo-gice Paul Buneii - Hăngănuţiu - Deichert-Davidson (cu anticorpi „heterofili") - utilă în diagnosticul de laborator al bolii Concomitent se vor forma şi anticorpi specifici împotriva antigenelor proprii virusului, cu valoare diagnostică mare, dar greu de pus în evidenţă (tehnici costisitoare).

TABOUL CLINICCopiii mici, în special sub vârsta de 2 ani, fac infecţii inaparente.

Formele inaparente sunt posibile şi mai târziu, ceea ce ar explica răspândirea bolii în ciuda numărului aparent mic de cazuri. La vârlşta adultă, 90-95% din populaţie are anticorpi protectori, cei mai mulţi fără să fi făcut boala clinic manifestă. ^

Incubaţia este variabilă, între minim 3 zile şi peste 30 de zile._; •*>•

Debutul este insidios şi rapid progresiv, îmbrăcând tabloul unei arigiîie;, febrile. Starea generală se degradează treptat, dar nu foarte mult; alături de febră făcându-şi apariţia şi dureri difuze (curbatură sau cefalee), astenie şi inapetenţă. Treptat apar şi adenopatiile superficiale în special în loja submandibular, mai puţin caracteristic şi laterocervical sau axilar. Ganglionii sunt mari, uneori foarte mari, vizibili (nu numai palpabili), fără edem sau periadenită şi nedureroşi. Examenul faringelui exprimă o angină în toate cazurile; cel mai des are aspect eritematos, necaracteristic, dar înjur de 30^0% dintre cazuri prezintă o angină de tip bacterian, cu depozit purulent confluent în false membrane ce acoperă tonsilele, putăndji extinse şipe luetă sau stâlpii anteriori aifaringelui. Aceasta este expresia grefei bacteriene locale pe terenul imunodeprimat prin boală.

în afara acestei triade constante se mai pot pune în evidenţă:

-  splenomegalie (moale, nedureroasă, friabilă) care poate duce la accidente prin rupturi spontane sau traumatice cu şoc hemoragie. Apare doar în proporţie de 35-50% dintre cazuri;

-  hepatomegalie moale nedureroasă, nespecifică la 25-35% dintre cazuri, dar putând evolua la 10-15% dintre cazuri, cu sindrom de citoliză şi icter (adevărată hepatită mpnonucleozică);

-exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform sau urticarian, necaracteristic. Apare rar, mai ales în cazurile tratate cu ampicilina (corelare de mare frecvenţă, care conduce pe unii autori la propunerea unui test diagnostic cu ampicilina în cazurile bănuite de mononucleoză). Exantemul are o durată variabilă, înjur de 7-10 zile;

-  enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatală) în 25-30% dintre cazuri;

-edeme palpebrale tranzitorii, necaracteristice, în 25% dintre cazuri.

Evoluţia este variabilă în timp. După 10-14 zile de la debut (uneori chiar 21 zile) febra scade, iar celelalte semne se atenuează.

14.5.1. Forme clinice

Se acceptă faptul că cea mai mare frecvenţă o au cazurile de infecţie inaparentă sau cu forme clinice necaracteristice, rămase fără diagnostic.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angină febrilă aparent rezistentă la antibiotice, cu adenopatii mari submandibulare). Asocierea icterului sprijină diagnosticul, confirmarea fiind dată de laborator.

 

14.6.1. Testele de laborator

Acestea sunt indispensabile.

1.în mod constant se descrie un tablou sangvin aproape caracteristic cu leucocitoză, limfocitoză absolută şi neutropenic relativă şi cu apariţia in periferie a unor celule „albastre" (în nomenclatura Şcolii Franceze), descrise pentru prima dată de Downey (la noi poartă numele de „virocite" sau „limfomonocite"). în realitate sunt limfocite T reactive, ca urmare a incitării antigenice din partea limfocitelor B infectate. Hematologic sunt celule mari (25-30 microni), cu citoplasmă vacuolară albastră, de forme neregulate, cu nuclei foarte mari şi cromatină pulverulentă - ceea ce diferenţiază celula de plasmocite). Leucograma se modifică astfel încă de la debut şi poate persista mai multe săptămâni sau luni după boală sugerând numele bolii.

2.Cazurile se confirmă prin evidenţierea anticorpilor heterojili cu ajutorul testului ce poartă numele lui Paul, Buneii, Hăngănuţiu, Deihert şi Davidson. Reacţia nu are specificitate reală de tip antigen-anticorp. Ea se desfăşoară în trei etape, din care prima etapă evidenţiază existenţa anticorpilor („test de prezumţie"), iar etapele II şi III vor diferenţia anticorpii heterofili din mononucleoza infecţioasă de alte tipuri de anticorpi cu comportament asemănător, ce apar în multe alte situaţii patologice, cum ar fi infecţii, boli de colagen, boala serului etc.

Testul poate fi negativ la copii (până la 50% dintre cazuri) şi la o parte din adulţi sau se poate pozitiva cu întârziere. Trebuie repetat în caz de suspiciune clinică mare şi în caz de test negativ la prima determinare.

Davidson a propus ulterior un test rapid pe lamă, suficient de sensibil şi orientativ, („Monospot"), dar fără a permite titrarea anticorpilor în cauză

3. în situa(ii speciale se recurge la Ieste serologlec specifice ce pun în evidentă anticorpii ani ivii; ill. Aee.slea suni considerate de le/.civâ datorită costurilor mari, chiar şi in ţările bogate. Prin tehnica de imunofluorescenţă indirectă şi, mai recent prin ELISA, se evidenţiază anticorpii:

-  anticapsidă virală (VCA) de tip IgM şi parţial IgG la un titru semnificativ minim de 1/80. Aceştia apar cel mai devreme, chiar în faza de stare;

-  în covalenscenţă apar şi anticorpii antiantigen precoce (anti-D şi anti-R);

-  în urma lor apar, cu întârziere de peste 3 luni, anticorpii antiantigen nuclear şijbcatori de complement. în acest moment au dispărut din circulaţie anticorpii anti VCA de tip IgM.

Pentru tot restul vieţii se vor menţine cei anti-VCA de tip IgG şi antiantigen nuclear, alături de anticorpii fixatori de complement, fără a şti care asigură imunitatea.

 

14.6.2. Diagnostic diferenţial

Cel mai des acesta porneşte de la datele clinice sau hematologice. Angina ridică în discuţie diferenţierea de:

-  anginele bacteriene rezistente la tratament;

-  alte angine virale;

-  angina difterică (diagnostic de laborator);

-  angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoză, leucoze acute ş.a.) în caz de adenopatii:

-  adenopatii tuberculoase;

-  toxoplasmoză;

-  leucoze acute;

-  infecţie HIV.

Leucograma obligă la diferenţierea de leucoze acute şi de alte boli ce evoluează cu limfomonocitoză.

 

14.7. Tratament

Nu există tratament etiologic.

Bolnavii se izolează (nu este obligatorie spitalizarea) în condiţii de repaos la pat şi dietă de cruţare.

Se recurge cât mai devreme la tratament antiinflamator (AINS sau corticosteroizi) asociat cu Eritromicină sau Cotrimoxazol (pentru controlul florei bacteriene faringiene) pe o durată încă 3-5 zile după scăderea febrei.

Nu există profilaxie specifică.