...





                        

Anatomia omului [65]
Anatomia topografica [30]
Anestezie/Reanimare [17]
Alergologie [10]
Biochimia [38]
Biochimie Clinica [8]
Biofizica [14]
Biologie moleculara [28]
Biostatistica [7]
Boli Infectioase [12]
Boli infectioase la copii [27]
Boli profesionale [1]
Cardiologie [54]
Chimie bioorganică [4]
Chirurgie [65]
Chirurgia OMF [4]
Chirurgia pediatrica [15]
Cultura comunicarii [0]
Kinetoterapie [10]
Dermatologie [34]
Ecologie [2]
Endocrinologie [15]
Epidemiologie [9]
Examen de Stat USMF [18]
Farmacologie [30]
Filosofie si bioetica [19]
Fiziologia umana [41]
Fiziopatologie [37]
Ftiziopneumologie [11]
Gastroenterologie [34]
Genetica umana [39]
Geriatrie [2]
Ginecologie [22]
Igiena generala [29]
Imunologie [9]
Hematologie [31]
Hepatologie [5]
Histologie [18]
Medicina interna- Terapie [60]
Medicina de Familie [23]
Medicina de Laborator [1]
Medicina Militara [3]
Medicina legala [6]
Medicina sociala [2]
Microbiologie [14]
Morfopatologie [40]
Nefrologie [28]
Neurologie [25]
Neonatologie [16]
Nursing [7]
Obstetrica [28]
Oftalmologie [11]
ORL [11]
Oncologie [9]
Parazitologie [29]
Pediatrie si Puericultura [156]
Pneumologie [37]
Psihiatrie [56]
Psihologie [24]
Radiologie si Imagistica [38]
Reumatologie [33]
Sexologie [1]
Stomatologie [33]
Traumatologia si ortopedia [24]
Urgențe medicale [32]
Urologie [24]




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...


Ar putea sa te intereseze:


Cardiologie

Actualitati in Boala Kawasaki


·

   Medtorrents este comunitate libera, de acea Download-ul este gratuit.

   Puteti expedia materialele Dvs pe mail: admin@medtorrents.com

 

Boala Kawasaki
  • (BK) este boala cardiovasculară pediatrică dobândită cea mai frecventă, în ţările dezvoltate, observată cel mai des la copilul sub vârsta de 5 ani.
  • BK este o vascularită acută de etiologie necunoscută, spontan rezolutivă, afectând însă arterele de calibru mediu, în special arterele coronare.
  • BK este caracterizată din păcate de absenţa testului diagnostic fiabil şi prin marea eficienţă a tratamentului cu Imunglobuline i.v. dacă acestea sunt administrate precoce.
  • Boala trebuie recunoscută în primele zile de evoluţie, ceea ce este foarte dificil în formele azi, acceptate, etichetate ca “incomplete”.
 
Epidemiologie
Peste 85% din totalul BK survin între 6 luni şi 5 ani şi peste jumătate la copii mai mici de 2 ani.
Incidenţa bolii creşte global în toată lumea.
Prevalenţa este net mai crescută în Japonia şi la copiii de origine japoneză, la care, incidenţa anuală este de 120-150 la 100.000 copii mai mici de 5 ani.
În SUA, incidenţa anuală la 100.000 mai mici de 5 ani, variază între 9,1 şi 32,5 după etnie.
BK este mai frecventă la băieţi (sex ratio ~ 1,6:1)
Nivelul de recurenţă, de aproximativ 4% este mult mai crescut la copiii sub 3 ani şi la cei care au sechele coronariene după primul episod.
În sfârşit, variaţiile sezoniere ale incidenţei BK sunt bine descrise, mai puţin marcate în Japonia.
Etiologia
Există încă o mare incertitudine în ce priveşte etiologia.
În favoarea unei origini infecţioase se pot cita un mare număr de argumente epidemiologice:
recrudescenţa sezonieră (iarna, primăvara);
existenţa de epidemii care se propagă prin contiguitate;
focare endemice;
vârsta de predilecţie a bolii;
caracteristicile clinice ale bolii sunt apropiate de cele ale altor patologii infecţioase, cum ar fi scarlatină sau infecţia cu adenovirus.
 
Diferitele bacterii: Streptococul piogen, Stafilococul aureu, Mycoplasma, Chlamydia, au fost izolate sporadic în BK.
Recent, rolul superantigenelor a fost mult dezbătut, aceasta fiind o familie de toxine bacteriene (de ex. toxina stafilococului, responsabilă de toxic-shock syndrome), care se leagă direct de unele limfocite T purtătoare ale receptorului TCR, conţinând un lanţ variabil Vb.
Responsabilitatea superatigenelor a fost iniţial sugerată de observaţii care susţineau o expansiune selectivă policlonală a limfocitelor T care exprimă receptorii TCR cu lanţ variabil Vb2 şi Vb8.
Cu toate acestea, un studiu recent prospectiv multicentric nu a demonstrat diferenţă în prevalenţa suşelor producătoare de superantigene între pacienţii cu BK şi un grup de pacienţi febrili (control).
 
Teoria superantigenului este deci azi, controversată şi se orientează mai mult spre un antigen clasic, cu atât mai mult cu cât răspunsul imunitar în BK este de tip oligoclonal.
Punerea în evidenţă a plasmocitelor producătoare de IgA oligoclonale în bronşii şi ţesuturile inflamate sugerează pe de o parte o poartă de intrare respiratorie şi pe de altă parte rolul primordial al acestor celule în patogenia bolii.
 
Numeroase virusuri au fost de asemenea suspectate:

- adenovirus  - para-influenzae

- EBV  - HIV

- parvovirus  - v. rujeolei

- herpes-virus  - v. varicelei şi mult mai recent:

- un virus limfotrop, apropiat de virusul febrei porcine;

- un coronavirus (New Haven coronavirus HC0V-NH).

Nu există nici o dovadă în favoarea unui virus unic.
Toate acestea au condus la ipoteza că boala este în primul rând o dezordine imunologică, declanşată de mai mulţi agenţi infecţioşi, la o gazdă cu predispoziţie genetică.
 
Patogenie
Vascularitele afectează arterele musculare extraparenchimatoase de calibru mediu, în special arterele coronare.
În faza acută în patogenia BK apar perturbaţii majore:creşterea nivelului plasmatic al citokinelor, cum ar fi TNFα , interleukinele IL-1, IL-6 şi IL-8 şi
activarea LyT, a monocitelor – macrofagelor şi a celulelor endoteliale.
Celulele endoteliale produc NO şi VEGF (Vascular endothelial growth factor) care cresc permeabilitatea vasculară şi care exprimă moleculele de adeziune (ICAM-1 şi VCAM-1, E-selectiv, P-selectiv, CD40L).
 
Ansamblul acestor factori favorizează edemul şi infiltraţia cu celule inflamatorii în peretele vascular.
Prima modificare inflamatorie observată în peretele vascular este acumularea sub-endotelială de celule mononucleate (iniţial limfocite T CD8+, monocite şi macrofage).
Inflamaţia devine transmurală după 7-9 zile de evoluţie, când infiltratele de provenienţă lumenul vascular pe de o parte şi adventice pe de altă parte, se întâlnesc la nivelul mediei.
Plasmocitele IgA oligoclonale infiltrează de asemenea media, pe măsura progresiunii inflamaţiei.
Faza următoare este distrucţia mediei conducând la formarea anevrismului.
Această fază de liză a matricei extracelulare şi a limitantei elastice interne se face prin intervenţia diverselor enzime cum ar fi metaloproteinazele (MMP9 şi MMP2) şi elastaza, ca şi a citokinelor citate.
 
În sfârşit, în săptămânile care urmează, remodelarea vaselor (vasului) constă în proliferarea intimală a celulelor musculare netede, rezultând o îngroşare a intimei, însoţită de o “subţiere” şi o fibroză a mediei.
În patogenie, se discută şi despre valoarea modelului animal al bolii. Astfel, un model murin de vascularită coronariană, foarte asemănătoare cu cea din BK, indusă de Lactobacillus casei, a fost descrisă de Duong şi colab. în 2003, autorii subliniind caracteristicile histologice în favoarea unui răspuns mediat de un superantigen. Aceeaşi autori au demonstrat necesitatea prezenţei TNFα pentru inducerea coronaritei.
Genetică
Numeroase argumente pledează în favoarea unei predispoziţii genetice confirmând o susceptibilitate crescută la BK.
Primul argument este incidenţa BK mai crescută în Japonia, precum şi la copiii de origine japoneză din SUA şi Anglia.
Al 2-lea argument în favoarea unei predispoziţii genetice este observaţia cazurilor familiale, cu o incidenţă de 10-15 ori mai ridicată în fratria pacienţilor cu BK decât în populaţia generală din Japonia. În plus, se cunoaşte şi transmisia verticală a susceptibilităţii crescute a BK, pentru că antecedentele acestei boli la părinţii copiilor suferind de BK sunt semnificativ mai frecvente.
Au fost descrise multiple polimorfisme genetice, în populaţii diferite, fiind vorba de gene care “codează” proteine cunoscute sau nu cu implicaţii posibile în patogenia bolii:
nenzima de conversie a angiotensinei,VEGF,TNFα,CD40L,regiunea reglatoare a monocit chemoatractant proteina 1, metilen-tetra-hidro-folat reductaza
Predispoziţie pentru BK are HLA:
  • HLA-BW22
  • HLA-BW51 (cele mai frecvente)
Aspecte clinice
Forme incomplete
Acest termen ar trebui să fie utilizat la pacienţii având o febră de cel puţin 5 zile şi cel puţin două criterii clinice ale BK, fără cauză evidentă + criterii biologice în favoarea unei inflamaţii sistemice.
Termenul de formă “incompletă” trebuie să fie preferat celui de formă “atipică”
Defapt, aceşti pacienţi nu prezintă simptome atipice propriu-zis, ci le lipsesc unul sau mai multe dintre 5 criterii diagnostice aşa cum au fost iniţial descrise pentru BK:
  1. conjunctivită bilaterală non-purulentă,
  2. modificarea mucoasei oro-faringiene,
  3. rash cutanat polimorf,
  4. modificarea extremităţilor,
  5. adenopatie cervicală.
Formele incomplete sunt mai frecvente la copiii mai mici, care au un risc particular la anomalie coronariană, la care un diagnostic precoce şi un tratament adaptat sunt într-adevăr de importanţă crucială.
Anumite elemente paraclinice, deşi nu fac parte din criteriile diagnostice clasice, pot fi utile în faţa unei forme incomplete de BK pentru a orienta suspiciunea.

 Criterii biologice: numărul de globule albe, numărul de plachete, nivelul CRP, nivelul albuminei, nivelul hematocritului; 

Criterii ecocardiografice: aspect hiperecogen “strălucitor” în jurul coronarelor, pierderea aspectului normal efilat al coronarelor, un diametru coronarian superior la 2,5 DS faţă de media normală pentru suprafaţa corporală, disfuncţie mitrală, disfuncţie ventriculară stângă sau o lamă de lichid pericardic
 
Anevrismele sunt rareori prezente înainte de 10 zile de evoluţie.
În măsura în care unii sugari cu BK pot să se prezinte doar pentru o febră quazi izolată, iar criteriile clinice clasice pot fi chiar absente, o ecocardiografie ar putea fi efectuată la orice sugar sub vârsta de 6 luni, în faţa unei febre evoluând de 7 zile (sau peste), însoţită de semne biologice de inflamaţie fără o altă cauză evidentă.
O diagramă decizională a fost recent propusă de Academia Americană de Pediatrie cu scopul de a ajuta clinicianul să decidă care sunt pacienţii febrili care prezintă mai puţin de 4 criterii diagnostice clasice trebuie să efectueze o ecocardiografie şi/sau să primească imunglobuline.
Această atitudine nu se bazează neapărat pe dovezi ştiinţifice, ci reprezintă o părere a unui comitet de experţi care poate ghida clinicianul în “aşteptarea” punerii la punct al unui test diagnostic fiabil.
 
Terapia
Tratamentul iniţial
Tratamentul convenţional se bazează pe Imunglobuline i.v. în doză unică de 2 g/kg, administrate în 10-12 ore, ideal în primele 7 zile de boală.
nImunglobulinele trebuie asociate cu aspirină în doză anti-inflamatoare (80-100 mg/kg în 4 prize) în faza acută a bolii, urmată apoi de dozele de antiagregare plachetară (3-5 mg/kg/zi într-o singură priză), susţinută 6-8 săptămâni după debutul bolii, până la stabilirea cu certitudine a absenţei interesării coronariene.
Acest tratament, administrat precoce, este foarte eficient, diminuând incidenţa anevrismelor coronariene de la 20-25%, la cel puţin 5% şi la mai puţin de 1% a anevrismelor mari.
Utilitatea corticoizilor asociată imunglobulinelor în tratament de primă intenţie este foarte controversată: în timp ce toate încercările clinice au demonstrat că această asociaţie permite să se obţină o apirexie şi să controleze sindromul inflamator mai rapid decât imunglobulinele singure, o singură încercare japoneză a arătat un efect semnificativ asupra incidenţei anomaliilor coronare (Ivone Y.O. şi colab. 2006).
 
Conduită în faţa unei febre persistente după imunglobuline.
În jur de 10% dintre bolnavii cu BK rămân febrili sau febra reapare în » 36 ore după perfuzarea imunglobulinelor.
Acest răspuns nesatisfăcător la tratamentul iniţial este asociat unui risc mult mai ridicat de interesare coronariană.
Cei mai mulţi autori recomandată în cazuri de a administra a 2-a doză de 2 g/kg de imunglobuline.
A fost propusă de asemenea o pulsterapie cortizonică ca a 2-a intenţie, în caz de persistenţă sau recidivă a febrei.
În stadiul actual al cunoştiinţelor, recomandările comitetului de experţi al Academiei Americane de Pediatrie sunt de a rezerva corticoterapie pacienţilor care rămân febrili după 2 perfuzii a 2 g/kg de imunglobuline.
Alte tratamente:
  • Plasmafereza s-a încercat la bolnavii care nu au răspuns la imunglobuline, dar într-un studiu nerandomizat. Din cauza riscului potenţial al acestui tratament, plasmafereza nu se recomandă.
  • Agenţii citotoxici, cum ar fi ciclofosfamida şi ciclosporina, au fost utilizaţi, în asociere cu o corticoterapie orală, în formele rebele, dar toţi autorii au rezerve faţă de marea toxicitate a acestor medicamente, comparativ cu beneficiile.
  • Un inhibitor al receptorului plachetar glicoproteic IIb/IIIa, abciximab, a fost testat la bolnavii în fază acută sau subacută, având anevrisme coronare de talie mare (efect benefic asupra remodelajului vascular).
  • Infliximab este un anticorp monoclonal murin umanizat anti TNFα, ar avea efect asupra reducerii sindromului inflamator, recomandarea fiind de mare perspectivă, în formele rezistente.
 
Viitorul şi evoluţia pe termen lung.
Angiografiile de control la 1-2 ani după episodul acut arată o regresiune spontană de 50-67% a anevrismelor coronare.
Factorii predictivi asociaţi unei regresii spontane a unui anevrism sunt:
  • talie mică,
  • vârstă sub 1 an în momentul episodului iniţial,
  • morfologie fuziformă (şi mai rar saculară),
  • localizare distală (a anevrismelor coronariene).
În absenţa normalizării, evoluţia poate fi spre persistenţa unei dilataţii anevrismale sau spre o stenoză.
Rupturile anevrismale sunt excepţionale şi survin în general în primele luni.
Cooperarea cu cardiologii şi chirurgii pe cord este obligatorie, trecând prin toate procedurile de imagerie coronariană, atitudinea terapeutică luându-se în echipă.
 
Vizualizat: 1102     Download: 399

Comentarii:


avatar


Materiale noi pe site:




Cele mai citite materiale:



  
Design by Dr. wikko © 2020