...





                        

Anatomia omului [65]
Anatomia topografica [30]
Anestezie/Reanimare [17]
Alergologie [10]
Biochimia [38]
Biochimie Clinica [8]
Biofizica [14]
Biologie moleculara [28]
Biostatistica [7]
Boli Infectioase [12]
Boli infectioase la copii [27]
Boli profesionale [1]
Cardiologie [54]
Chimie bioorganică [4]
Chirurgie [65]
Chirurgia OMF [4]
Chirurgia pediatrica [15]
Cultura comunicarii [0]
Kinetoterapie [10]
Dermatologie [34]
Ecologie [2]
Endocrinologie [15]
Epidemiologie [9]
Examen de Stat USMF [18]
Farmacologie [30]
Filosofie si bioetica [19]
Fiziologia umana [41]
Fiziopatologie [37]
Ftiziopneumologie [11]
Gastroenterologie [34]
Genetica umana [39]
Geriatrie [2]
Ginecologie [22]
Igiena generala [29]
Imunologie [9]
Hematologie [31]
Hepatologie [5]
Histologie [18]
Medicina interna- Terapie [60]
Medicina de Familie [23]
Medicina de Laborator [1]
Medicina Militara [3]
Medicina legala [6]
Medicina sociala [2]
Microbiologie [14]
Morfopatologie [40]
Nefrologie [28]
Neurologie [25]
Neonatologie [16]
Nursing [7]
Obstetrica [28]
Oftalmologie [11]
ORL [11]
Oncologie [9]
Parazitologie [29]
Pediatrie si Puericultura [156]
Pneumologie [37]
Psihiatrie [56]
Psihologie [24]
Radiologie si Imagistica [38]
Reumatologie [33]
Sexologie [1]
Stomatologie [33]
Traumatologia si ortopedia [24]
Urgențe medicale [32]
Urologie [24]




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин.sportstotosite24.com А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...


Ar putea sa te intereseze:


Chirurgie

Raspunsuri la Examenul de Stat, modulul Chirurgie nr.1


·

   Medtorrents este comunitate libera, de acea Download-ul este gratuit.

   Puteti expedia materialele Dvs pe mail: admin@medtorrents.com

 

Apendicita

Anatomie şi fiziologie

Este o inflamaţie (acută sau cronică a apendicelui vermicular. Acesta din urmă, ca entitate anatomică, apare deabea în secolul XVI în lucrările lui Berangario de Capri din Bologna, fiind scos în imagine pentru prima dată de către Leonardo da Vinci. În secolul XVIII Morgagni desăvîrşeşte descrierea anatomică a “apendicelui cecal” împreună cu valvula iliocecală.

Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lângă acesta, mai include porţiunea terminală a ileonului, cecul şi valvula ileocecală (Bauhin).

Este constituit din aceleaşi straturi ca şi intestinul şi dispune de: mucoasă, submucoasă, musculoasă (straturile longitudinal şi circular) şi seroasă. În submucoasă se întîlnesc în abundenţă aglomerări limfoide (foliculi şi vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit “amigdala abdominală”. Situat intraperitoneal posedă un mezou propriu în care se găseşte ţesut celulo-adipos, vase şi nervi. Artera apendiculară este ramură a a. ileocolică; sângele venos refluează prin intermediul venelor apendiculară, ileocolică şi mezenterică superioară în trunchiul v.porte. Inervaţia este asigurată de către plexul mezenteric superior şi cel celiac (inervaţie simpatică) precum şi de plexele (filetele) nervoase vagale (inervaţie parasimpatică).

Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de joncţiune a celor 3 tenii (bandelete) de muşchi longitudinali, având forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm şi comunică în mod normal cu cavitatea cecului în care se drenează întreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alcătuiesc peretele mucoasei apendiculare, cât şi conţinutul întâmplător de materii fecale pătrunse în lumenul apendicelui în timpul undelor antiperistaltice ale ce­cului .

Situat în fosa iliacă dreaptă poate avea diverse poziţii:

1.   Descendentă – 40-50%, dintre care în 15 % cazuri poate fi localizat în bazin (poziţie pelviană);

Laterală – 25 %;

Medială – 17-20 %;

Ascendentă – 13 %;

Retrocecală – 2-5 %.

Privit până nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercită mai multe funcţii: de protecţie (graţie elementelor limfoide); secretorie (produce amilază şi lipază); hormonală (produce hormonul care contribuie la funcţia aparatului sfincterian al inte­stinului şi la peristaltism). Deaceea, astăzi nimeni şi nicăieri nu mai susţine aşa numita “apendicectomie profilactică” popularizată de Ledeard încă după 1900.

II. APENDICITA  ACUTĂ

Ocupă primul loc între urgenţele abdominale, afectând unul din 200-250 (M.Cuzin,1994), 500-600 (P.Simici, 1986) indivizi cu o incidenţă medie de 4-5% (B.Savciuc,1988).Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vârstă, dar prezintă o frecvenţă maximă între 10- 40 de ani, perioadă ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemu­lui folicular apendicular şi pe de alta, cu incidenţa mai mare a bolilor infecţioase, este foarte rar întâlnită până la 3 şi după 80 ani, femeile se îmbolnăvesc de 2-3 ori mai frecvent decât bărbaţii (M.Cuzin,1994).

Pentru prima dată afecţiunile apendicelui au fost descrise de către Saraceus în 1642, însă termenul “apendicită” a fost introdus de către Fitz  în 1886, care a descris şi tabloul clinic al acestei afecţiuni.

ETIOPATOGENIE

 Apendicita acută este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boală polietiologică. La apariţia proce­sului inflamator în apendice contribuie diverşi factori:

infecţia şi flora microbiană pe cale enterogenă (colibacilul singur sau în asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urmă este prezent în special în forma gangrenoasă a apendicitei acute) sau hematogenă (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul) pătrund în mucoasa apendicelui declanşând un proces inflamator;

mecanic – sub influenţa diferitor obstacole (coproliţi, sâmburi de fructe, helminţi, calculi biliari, bride, poziţie vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucţia parţială sau totală a lumenului apendicelui cu formarea “cavităţii închise”, ceea ce împiedică golirea lui şi provoacă stază endoapendiculară şi edemul parietal;

chimic – pătrunderea sucului intestinului subţire în rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;

neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modifi­cări neurotrofice în apendice.

 

În conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca: infecţioasă 

(Aschoff,1908), mecanică (Dieulafoy), chimică, cortico-viscerală (N.N. Elanski,1955) etc. 

Actualmente se consideră că procesul patologic începe după spasmul îndelungat al muşchilor netezi şi a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea musculară duce la stază în apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei şi ca consecinţă se dezvoltă complexul pri­mar Aschoff. Concomitent, staza endoapendiculară măreşte (exaltează) virulenţa microbiană care în prezenţa complexului primar invadează peretele apendicular.

Există un acord unanim a considera factorul infecţios şi cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.

Din punct de vedere morfopatologic constatăm o infiltraţie leucocitară masivă cu început în mucoasa şi submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioară în proces a tuturor straturilor lui.

 

CLASIFICARE

Printre multiplele clasificări propuse de diferiţi chirurgi la diverse etape vom menţiona pe cea susţinută cu mici modificări de către D.Burlui, E.Proca, P.Simici, V.I.Colesov, I.M.Panţîrev, M.I.Cuzin şi alţii ca cea mai aproape de cerinţele chirurgiei practice.

În dependentă de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicită catarală (congestie simplă), când inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa apendicelui;

apendicita flegmonoasă (congestie supurată) - inflamaţia cuprinde toate straturile organului;

apendicita gangrenoasă - rezultatul grefării infecţiei anaerobe  pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare;

apendicita perforativă - când conţinutul apendicelui se revarsă în cavitatea peritoneală prin defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicită slab pronunţată sau colica apendiculară (V.I.Colesov,1972) şi empiemul apendicular (I.M.Panţîrev, 1988).

 

TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil în dependenţă de poziţia anatomică, reacti­vitatea şi vârsta bolnavului, etc. Pentru această diversitate clinică I.Grecov a numit-o “boală-cameleon”, iar I.I.Djanelidze - boala (perfidă), cu mai multe feţe. Faptul acesta este cauza principală a multiplelor erori diagnostice;  de aceea postulatul “nu există boală ci bolnavi” mai mult ca pentru orişice afecţiune se potriveşte pentru apendicita acută.

Cel mai frecvent şi constant semn al apendicitei este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedată de un discomfort uşor. 

De la bun început durerea poate fi localizată în epigastru şi e suportabilă. Peste 4-6 ore ea se deplasează în fosa iliacă dreaptă şi creşte în intensitate. Acest simptom a fost descris de către chirurgul Koher şi-i poartă numele. El se întâlneşte peste 35% cazuri. În alte situaţii durerea se concentrează de la bun început în fosa iliacă dreaptă, în regiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violenţa durerii impune adesea bolnavul să se culce şi să ia o poziţie antalgică, de obicei, culcat şi cu coapsa respectivă flectată pe bazin. Însă o poziţie specifică pentru bolnavul cu apendicită nu este cara­cteristică, precum nu este caracteristică nici iradierea durerii.

Peste o oră - o oră şi jumătate apare vomă însoţită de greţuri. Ea poartă un caracter reflector (iritaţia nervului splanhnic) şi nu este repetată, sau poate lipsi de tot. Voma repetată mai mult este caracteristică pentru o apendicită distructivă, asociată cu o peritonită difuză. Concomitent constatăm dereglări de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaţie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (în poziţia medială a apendicelui şi la copii). Bolnavul poate avea loc şi un scaun normal.

Temperatura corpului în debut este subfebrilă (37,2-37,50C), dar pe măsură ce progresează modificările patomorfologice ea creşte până la 38°C şi mai mult. Pulsul este puţin modificat şi-i în corespundere cu temperatura corpului. Anamneza poate scoate în evidenţă dureri în fosa iliacă dreaptă în trecut, precum şi semnul Koher.

EXAMENUL OBIECTIV

Elucidează starea satisfăcătoare a  bolnavului, care este activ (de regulă se adresează de sinestătător la medic), are faţă liniştită. Semnele generale - slăbiciuni, inapetenţă, indispoziţie la început sunt rar prezente. Limba este saburată, dar umedă (limba uscată trădează o peritonită difuză, întârziată).

Abdomenul participă în actul de respiraţie cu excepţia regiunii fosei iliace drepte, unde observăm o reţinere a muşchilor peretelui abdominal.

La o palpare superficială, care totdeauna va începe din regiunea fosei iliace din stânga şi care va

înainta pe traiectul colonului spre fosa iliacă dreaptă, vom depista dureri în regiunea ceco-apendiculară. Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri, manifestându-se “semnul clopoţelului” descris de Mandel şi Razdolschi. Executând palparea profundă vom evidenţia în proiecţia apendicelui dureri violente şi contractarea muşchilor abdominali. Durerea provocată, rezistenţa musculară, precum şi hiperestezia cutanată (triada Dieulafoy) sunt mai pronunţate în triunghiul lui I.Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de o linie care uneşte spina iliacă dreaptă cu ombilicul şi alta care uneşte cele două spine iliace. Baza triunghiului o constituie marginea laterală a muşchiului drept al abdomenului, vârful se sprijină pe spina iliacă dreaptă. În acest triunghi se depistează diferite puncte de durere maximală: punctul Mac-Burney - la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce uneşte spina iliacă cu ombilicul; punctul Morris-Kummel - la unirea treimii medie cu cea internă e acestei linii; punctul Lanz - la unirea treimii laterale (externe) cu treimea medie a liniei bispinoase; punctul Sonnenburg - la încrucişarea liniei bispinoase cu marginea externă a muş­chiului drept abdominal. Se cere menţionat că valoarea acestor puncte este redusă, importanţă având doar triunghiul Iacobovici, în limitele căreia depistăm şi simptomul lui Blumberg: apăsarea lentă a perete­lui abdomenului urmată de decomprimarea bruscă face să apară o durere vie deseori cu iradieri în epigastru. Este un semn net de iritaţie peritonială. Marele chirurg american Mondor scria că dacă se constată contractura abdomenului şi apare semnul lui Blumberg “timpul discuţi­ilor a trecut şi trebuie să intre în acţiune bisturiul”. Pentru diag­nosticarea apendicitei acute au fost propuse un şir de simptoame, care însă, au o însemnătate redusă şi înlesnesc depistarea acestei afecţi­uni numai în ansamblu.

Simptomul.  “Rowsing: clapotajul în regiunea colonului descendent, care provoacă  comprimarea  retrogradă  (de la stânga la drea­pta) cu împingerea conţinutului colic către cec duce la distensia cecului şi apendicelui, însoţită de o durere în fosa iliacă dreaptă.

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa iliacă dreaptă din cauza deplasării cecului şi apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.

Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui în poziţia sus numită provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal şi relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie.

Simptomul Crîmov: la bărbaţi apariţia durerilor la tentativa de a introduce arătătorul în canalul inghinal.

Simptomul Koup (Cope): apariţia durerilor în fosa iliacă dreaptă la ridicarea piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.

Simptomul Obrazţov: înteţirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, în poziţia descrisă mai sus.

SimptomulBastedo: apariţia durerilor şi balonării porţiunii ileocecale la introducerea aerului în rect (nu are argumentare practică).

 Simptomul “tusei”: tusa redeşteaptă durerea din fosa iliacă, însoţita de refluxul de imobilizare a abdomenului.

Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicită să fie supus unui tact rectal, iar femeile şi vaginal.

Diagnosticul apendicitei acute este înlesnit de analiza sângelui prin care determinăm o leucocitoză uşoară (9-12.OOO), care rareori trece de cifra 14-16.000, cu o deviere spre stânga (neutrofiloză). Anali­za sângelui devine de mare valoare diagnostică la supravegherea în di­namică a bolnavului, căci astfel se poate estima caracterul evoluţiei procesului patologic. Analiza urinei, de regulă, nu prezintă careva modificări, cu excepţia apariţiei hematiilor şi leucocitelor în cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene.

FORME CLINICE

1.  Apendicita acută la copii.

La sugari este, din fericire, o eventualitate patologică extrem de rară care, atunci când se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranţă. După 2 ani începe să se întâlnească tot mai des, devenind treptat, către vârsta de 9-12 ani, o urgentă operatorie obişnuită.

Tabloul clinic se desfăşoară destul de zgomotos, cu dureri violente, paroxistice; ascensiune termică (39-40°C) şi vome multiple, diaree (12%), hiperleucocitoză (15-20.000) cu o deviere pronunţată spre stînga. Afec­ţiunea nu este recunoscută totdeauna la vreme şi diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine însoţind sau ur­mând unele afecţiuni, microbiene (anigdalite, gripă, otite) şi mai ales pe acelea cu manifestări intestinale. La început se observă o disociere a pulsului faţă de temperatură, încordarea musculară a peretelui abdo­minal poate fi neînsemnată.

Durerile mai mult sunt localizate în regiunea ombilicală sau pe tot abdomenul.

Se instalează progresiv şi rapid tabloul clinic al unei intoxicaţii, în care este de remarcat frecvenţa vărsăturilor, adeseori cu as­pect negricios (vomito nigricans) hipotermia şi oliguria cu albuminurie.

Se cere menţionat faptul că examinarea copilului este adeseori dificilă, iar datele furnizate de copiii mici sunt destul de vagi şi contradictorii. În toate cazurile vom recurge la ajutorul mamei, care completează anamneza şi poate efectua şi palparea. Date suplimentare preţioase pot fi căpătate examinând copilul în timpul somnului natural sau medicamentos: o clismă cu soluţie caldă de 3% de cloralhidrat în doze: până la un an – 10ml, până 1a  doi ani - 15-20ml, până la trei ani 20-25ml. Sau injecţii i/m cu soluţii calmante (relanium).

Din punct de vedere morfopatologic este caracteristică instalarea rapidă a schimbărilor distructive (necrotice) în apendice cu declanşarea peritonitei difuze din cauza incompetenţei funcţionale a peritoneului şi epiploonului. Tot din această cauză plastronul apendicular este o raritate.

            2..   Apendicita acută la bătrâni

Graţie reactivităţii scăzute, decurge mai lent. Semnele clinice sunt la început atenuate: durerea nu este atât de pronunţată, temperatura este puţin elevată, contractura musculară slabă. Semnele de bază rămân - durerea provocată de palpare în regiunea ileo-cecală şi meteorismul însoţit de dureri abdominale. 

Vizualizat: 2691     Download: 1418

Comentarii:


avatar


Materiale noi pe site:




Cele mai citite materiale:



  
Design by Dr. wikko © 2020