...





                        

Anatomia omului [65]
Anatomia topografica [30]
Anestezie/Reanimare [17]
Alergologie [10]
Biochimia [38]
Biochimie Clinica [8]
Biofizica [14]
Biologie moleculara [28]
Biostatistica [7]
Boli Infectioase [12]
Boli infectioase la copii [27]
Boli profesionale [1]
Cardiologie [54]
Chimie bioorganică [4]
Chirurgie [65]
Chirurgia OMF [4]
Chirurgia pediatrica [15]
Cultura comunicarii [0]
Kinetoterapie [10]
Dermatologie [34]
Ecologie [2]
Endocrinologie [15]
Epidemiologie [9]
Examen de Stat USMF [18]
Farmacologie [30]
Filosofie si bioetica [19]
Fiziologia umana [41]
Fiziopatologie [37]
Ftiziopneumologie [11]
Gastroenterologie [34]
Genetica umana [39]
Geriatrie [2]
Ginecologie [22]
Igiena generala [29]
Imunologie [9]
Hematologie [31]
Hepatologie [5]
Histologie [18]
Medicina interna- Terapie [60]
Medicina de Familie [23]
Medicina de Laborator [1]
Medicina Militara [3]
Medicina legala [6]
Medicina sociala [2]
Microbiologie [14]
Morfopatologie [40]
Nefrologie [28]
Neurologie [25]
Neonatologie [16]
Nursing [7]
Obstetrica [28]
Oftalmologie [11]
ORL [11]
Oncologie [9]
Parazitologie [29]
Pediatrie si Puericultura [156]
Pneumologie [37]
Psihiatrie [56]
Psihologie [24]
Radiologie si Imagistica [38]
Reumatologie [33]
Sexologie [1]
Stomatologie [33]
Traumatologia si ortopedia [24]
Urgențe medicale [32]
Urologie [24]




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин.http://sigarety-import.com/ где можно купить импортные сигареты.. В чем преимущества интимной контурной пластики. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...


Ar putea sa te intereseze:


Chirurgie

SINDROMUL HIPERTENSIUNII PORTALE


·

   Medtorrents este comunitate libera, de acea Download-ul este gratuit.

   Puteti expedia materialele Dvs pe mail: admin@medtorrents.com

 

 

HTP este un sindrom plurietiologic şi pluripatogenic

   care e definit printr-o creştere a presiunii în vena portă peste 10-12mm Hg şî  reflectă consecinţele unui obstacol situat în cursul circulaţiei portale: pre-,intra- sau posthepatic.

FIZIOPATOLOGIA  HTP

În mod obişnuit HTP se dezvoltă în „amonte” de un obstacol localizat pe:

-vena portă  (trunchi, ramuri) =

HTP prehepatică;

-circulaţia din teritoriul

parenchimului hepatic =

 HTP       intra-hepatică;

-venele suprahepatice, vena cavă inferioară, sau atriul drept   =

     HTP suprahepatică.

 

Anatomic:

-dilataţie venoasă,

        - splenomegalie (+ hipersplenism),

        - transudaţie peritoneală (ascită),

        - formarea   anastomozelor porto-cave:

·  gastro-esofagiene – fluxul portal îşi inversează sensul   prin   vena cavă superioară;

·     rectal - flux portal spre vena cavă inferioară;

·     gastro- freno – capsulo – renal;

·     parieto-peritoneală;

·    port-ombilicală-cavă (la copiii cu obstacol intra-hepatic)

 

II. Consecinţele HTP

Hemoleucograma ®hipersplenism

  - Ecografia

  - Varicele

  - Trunchiul portei

  - Volum-structura ficatului, splinei, venele

  - Fibroscopie – varicele

  - Angiografie –pentru intervenţie.

În HDS  -1. fibroscopie

      -2.ecografie.

Echo-Doppler – a sistemului port în HTP este utilă întrucât:

1. Confirmă prezenţa HTP (se observă vasele colaterale porto-sistemice);

  2. Detectează zone topografice cu vase colaterale, utile pentru intervenţia chirurgicală;

  3. Evidenţiază direcţia fluxului sanguin (de la sau înspre ficat);

  4. Viteza fluxului sânguin portal

  – eficienţa terapeutică;

  - sângerarea variceală.

 

Rapel anatomic

DIAGNOSTICUL  HTP

I. Bilanţul clinic

 -  Anamneza:

  ·  antecedente neo-natale

  · intervenţii chirurgicale anterioare.

 Ex. obiectiv:

  · circulaţie venoasă colaterală parietală

  · ciroză – dilataţie venoasă peri-ombilicală în „cap de    meduză” + suflul care o însoţeşte.

  · hemoroizii (rari la copil)

  · hepatomegalie

  ·ascită

-
-Manifestări de insuficienţă hepatică

  · icter

  · episoade de encefalopatie hepatică

  · angioame stelate.

-Se vor căuta malf. congenitale asociate

Obstacole Prehepatice

                                                                         

* Afecţiuni ale                                                 afluxului venos

 

*Afecţiuni ale                                                         organelor vecine
*
*
*Afecţiuni cu                                                    repercusiuni splenice

Obstacole Intrahepatice

    Difuze

*Segmentare

Obstacole Posthepatice

 

 Sindromul Budd-Chiari                                      (obstrucţia venelor hepatice)

 Pericardită constrictivă

 Insuficienţă tricuspidiană (ICD)

 Obstrucţia venei cave inferioare

 

Fiziopatologie

* HTP cirogenă             interacţiunii modificărilor rezistenţei vasculare intrahepatice cu vazodilataţie arteriolară splanhică şi cu aflux sanguin splanhic sporit.  
* P = Q x R , unde

    P  = presiunea în vena portă

    Q = flux sanguin

    R = rezistenţa vasculară intrahepatică

Fiziopatologie

 --  Mecanică  

*necroză hepatocelulară cu procese inflamatorii
*progresia fibrozei intrahepatice
*noduli de regenerare
*perturbări microcirculatorii

 --  Dinamică                                                                   

*vazoconstricţia venulelor portale
*activarea miofibroblaştilor portali
*colagenizarea spaţiului Disse         capilarizarea sinusoidului

 

* Creşterea presiunii portale implică:

 Splenomegalie congestivă (Hipersplenism)

-este responsabilă de o distrucţie sau sechestrare intrasplenică a GR, trombocitelor, neutrofilelor.
* Ascita – asociată cu o insuficienţă hepato-celulară
*Anastomoze porto – cavale
-Apar în rezultatul creşterii debitului splanhic, care implică formarea căilor de derivaţii între sistemul port cu presiune înaltă şi sistemul caval superior şi inferior                                 = circulaţia colaterală şi formarea varicelor esofagiene
* 

Cresterea tensiunii portale determina devierea sangelui pe cai hepatofuge (cai de derivatie porto-cava spontana)

    Calea coronaro-eso-azygos

Calea paraomfalo si omfalo-parietala

Calea perispleno-renala

Calea retroperitoneala

Calea hemoroidala

Calea gastro-freno-capsulo-renala

Calea spleno-mezenterico-renala

In general, circulatia colaterala nu decomprima eficient sistemul port, iar cantitatea de sange suntata este relativ nesemnificativa

Metodele de diagnostic

*Non – invazive

 - Duplex-Doppler floumetria ecografică

 - CT scan

 - RMN

* Invazive

 - FEGDS

 - măsurarea hemodinamică a presiunii portale

 -

Endoscopia

*
* Diagnosticul endoscopic constă în aprecierea HTP prin evidenţierea varicelor esofagiene sau gastropatia portal hipertensivă. Prezenţa varicelor esofagiene este un semn major care confirma HTP, totuşi absenţa lor nu exclude acest diagnostic.
* Adesea varicele sunt depistate incidental la un examen endoscopic efectuat din diferite motive.

 

Aspectele cheie ale evaluării unui pacient cu HTP cirogenă sunt reprezentate de :

Diagnosticul bolii cauzale,teste virusologice.

Estimarea rezervei funcţionale hepatice (scor Child).

Definirea anatomiei venoase portale (bloc sub-, intra- şi suprahepatic).

Evaluarea hemodinamicii portale (flux hepatopetal/hepatofugal.

Evaluarea prognosticului operator.

 

Corelaţia dintre gradul splenomegaliei şi severitatea HP  este concludentă

HP sever  atestat în  cca 84% cazuri: în 63% din ele este prezentă pancitopenia, în restul 21% - leucopenie şi  trombocitopenie;

Gradul scăderii trombocitelor  este direct proporţional cu severitatea CH.                      

 

Tratamentul

Farmacologic

Endoscopic

Chirurgical

Tratamentul hemoragiei acute prin efracţia varicelor esofago-gastrice

Tratamentul ţintit spre prevenirea primului epizod de hemoragie variceală sau a recurenţelor

GENERALITĂŢI

HAV reprezintă între 10 şi 30% din totalul hemoragiilor tubului digestiv superior;

40% dintre pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică compensată au varice esofagiene.

ØAcest procent creşte la 60% dacă pacientul prezintă ascită.
ØIncidenţa apariţiei varicelor esofagiene este de 10- 15% pe an, direct proporţională cu accentuarea insuficienţei hepatice.
ØRiscul de sângerare din varicele esofagiene este, în medie, de 25% pe an.
 

Morbiditate/Mortalitate

* Complicaţia cea mai frecventă –                    hemoragia din varicele esofagiene
* 90% din pacienţii cirotici

 dezvoltă varice

* 30% din varice sângerează
* Primul episod de hemoragie varicoasă => deces 30% – 50% cazuri

 

TRATAMENTUL HTP

Farmacologic

Endoscopic

Radiologic

Chirurgical

 

II.Tratamentul endoscopic

 

TAMPONADĂ MECANICĂ

Tipuri de sonde: Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas şi Minnesota.

Se aplică pe 12-48 ore.

Eficacitate 80%.

Resângerare după înlăturarea balonaşului – 50%.

Complicaţii (15-20%): asfixie, ruptură de esofag, ulceraţie şi necroză esofagiană, aspiraţie ® pneumonie, edem pulmonar acut, dureri precordiale, aritmii, stop cardiac, resângerare la scoaterea sondei.

 

Şunt portosistemic transjugular

TRATAMENT CHIRURGICAL

Intervenţiile chirurgicale pot fi divizate în 3 tipuri:

1.Ligatura directă a varicelor (mortalitate de 30%).
2.Operaţii de deconexiune azygo-portală:

Transecţiune esofagiană şi reanastomoză;

Transecţiune gastrică polară superioară Tanner;

Devascularizare eso-gastrică: Op. Hassab, Sugiura.

3.Şuntul portocav în urgenţă: se asociază cu o mortalitate crescută (70%) prin insuficienţă hepato-renală acută, encefalopatie portală şi este rar folosit.

 

Ascita refractară

= lipsa de răspuns la diuretice, restricţie de sare, recidivă timpurie după paracenteză.

- După 1 an ®25% din bolnavi supravieţuiesc;

- Transplant hepatic; !!!

- Necesită şunturi - portocav;

  - peritoneo venos;®(tub în peritoneu multiperforat- un capăt  în cava  superioară);

-portocav transjugular intrahepatic; ® (E.H.);

-Reinfuzia lichidului de ascită ® cu lichid ascitic concentrat   în proteinele proprii.

 

Paracenteză – (ascita sub tensiune):

-Evacuare zilnică;
-Evacuare totală/1 şedinţă;
-Pentru fiecare litru de ascită se dă 6-7g albumină umană sau 8g dexroză ;
-Nu influenţează excreţia de Na;
-Nu creşte riscul infecţiei lichidului de ascită.

ASCITA REFRACTARA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP

Este un tratament de necesitate, dificil şi grevat de o mare mortalitate (20-50 %).

 Atitudinea chirurgicală faţă de aceşti bolnavi s-a deplasat în ultimii ani de la un intervenţionism absolut către o conduită mai electică, cele mai multe cazuri fiind ţinute sub observaţie clinică şi imagistică, şi operate doar cu indicaţii bine precizate.

Alegerea între diverse gesturi chirurgicale se decide in funcţie de topografia obstacolului, existenţa şi natura complicaţiilor evolutive HTP, resursele funcţionale hepatice, şi terenul biologic, dotarea şi experienţa echipei chirurgicale.

 

Tratamentul chirurgical cuprinde

Creearea de sunturi decompresive, proceduri de devascularizare si transplantul de ficat.
Creearea de sunturi decompresive cuprinde: sunturi portal-sistemice totale, partiale sau alte sunturi selective.
Suntul portal-sistemic reprezinta crearea unei fistule artificiale intre vena porta si vena cava inferioara. Vena porta este divizata aproape de ficat, capatul hepatic a acesteia este ligaturat iar capatul splanhic este anastomozat la vena cava inferioara. Aceasta controleaza hemoragia variceala si decompreseaza hipertensiunea splanhica dar lasa hipertensiune in sinusoidele hepatice, de aceea ascita nu se remite.

Transplantul hepatic este cel mai eficace sunt deoarece scade hipertensiunea portala, previne resingerarea variceala si controleaza ascita si encefalopatia prin reinstaurarea functiei hepatice.
Suntarea portosistemica intrahepatica transjugulara este o procedura indicata varicelor care prezinta singerare recurenta in ciuda terapiei endoscopice si medicale. Complicatiile TIPS cuprind: hematomul in zona gitului, aritmie cardiaca, hematom perihepatic, ruptura capsulei hepatice, punctie extrahepatica a venei portale, fistula arterio-portala si fistula portobiliara, infectia stentului, hemoliza, bacteriemie.

 

Experienţa clinicii  2 chirurgie

Protocolul de explorare a bolnavului cirotic a inclus:

 

Markerii virali şi serici ai autoimunităţii

Examen  histologic ( MO, ficat, splină)

Scintigrafia hepatosplenică

Endoscopie digestivă + ligaturarea profilactică cu inele “O” a VE cu potenţial hemoragic

OPŢIUNI TERAPEUTICE

ØSelecţia pacienţilor cirotici clasele Child A, B
ØPregătire preoperatorie complexă în cadrul colaborării pluridisciplinare: hepatolog – chirurg - reanimatolog
ØAlegerea corectă a momentului operator şi codificarea indicaţiei chirurgicale
ØRecuperare postoperatorie competentă şi readaptarea strategiei terapeutice în funcţie de  noile elemente clinice şi / sau biologice care apar  sau se pot modifica în timpul bolii.

 

În faţa celor 222 de cazuri atent selecţionate am abordat următoarele tipuri de operaţii sau combinaţii de procedee chirurgicale (Hassab, Kaliba, OHP,ORP)

 

Splenectomia “cu splina pe loc” s-a impus ca metodă standard în tratamentul  chirurgical al HTP, HP sever autoimun.

Considerăm că acest tip este recomendabil să se practice în asociere cu operatii devascularizare azygoportală  tip Şugiura,Hassab şi operaţia Kaliba+ORP

Secvenţe intraoperatorii (2 ani postoperator):
stare după DVAP + OHFP (fără splenectomie) - anastamoze radiculare-

involuţia procesului cirogen Imagine  intraoperatorie (1,5 ani după             SPL+ DVAP+OHFP)

 

 

Anomalie de dezvoltare a ficatului. Splenomegalie gigantă / Hipersplenism avansat

Anomalie congenitală a ficatului: hipertrofia S5, v.lienalis în sinusoid

Anomalie congenitală a ficatului: bloc subhepatic, ASR

Aspect ecografic şi radiologic al unui abces subdiafragmal postsplenectomie

 

Calitatea vieţii după  scala  Karnovskii (postoperator)

 

CONCLUZII

Metodele chirurgicale şi terapeutice se vor combina şi succeda în funcţie de stadiul bolii, evoluţia şi complicaţiile ei.

 Reducerea riscului asociat intervenţiei chirurgicale la pacientul cu HP este posibilă, prin îngrijirea acestuia de o echipă multidisciplinară formată din chirurg, anestezist - reanimatolog şi hepatolog, pentru a se adopta o atitudine corectă pre - , intra  şi postoperator.

Din punct de vedere terapeutic, intervenţia chirurgicală efectuată într-un stadiu precoce al bolii

Vizualizat: 2094     Download: 690

Comentarii:


avatar


Materiale noi pe site:




Cele mai citite materiale:



  
Design by Dr. wikko © 2019