...






                        

Anatomia omului [66]
Anatomia topografica [30]
Anestezie/Reanimare [17]
Alergologie [8]
Biochimia [37]
Biochimie Clinica [7]
Biofizica [12]
Biologie moleculara [27]
Biostatistica [6]
Boli Infectioase [9]
Boli infectioase la copii [17]
Boli profesionale [1]
Cardiologie [43]
Chimie bioorganică [4]
Chirurgie [58]
Chirurgia OMF [4]
Chirurgia pediatrica [5]
Cultura comunicarii [0]
Kinetoterapie [10]
Dermatologie [30]
Ecologie [1]
Endocrinologie [13]
Epidemiologie [9]
Examen de Stat USMF [17]
Farmacologie [28]
Filosofie si bioetica [16]
Fiziologia umana [40]
Fiziopatologie [31]
Ftiziopneumologie [10]
Gastroenterologie [18]
Genetica umana [25]
Geriatrie [1]
Ginecologie [20]
Igiena generala [29]
Imunologie [4]
Hematologie [15]
Histologie [17]
Medicina interna- Terapie [39]
Medicina de Familie [18]
Medicina de Laborator [1]
Medicina Militara [3]
Medicina legala [6]
Medicina sociala [2]
Microbiologie [14]
Morfopatologie [39]
Nefrologie [12]
Neurologie [22]
Neonatologie [2]
Nursing [6]
Obstetrica [23]
Oftalmologie [10]
ORL [10]
Oncologie [4]
Parazitologie [4]
Pediatrie si Puericultura [53]
Pneumologie [27]
Psihiatrie [42]
Psihologie [14]
Radiologie si Imagistica [35]
Reumatologie [10]
Stomatologie [32]
Traumatologia si ortopedia [18]
Urgențe medicale [30]
Urologie [18]




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...


Ar putea sa te intereseze:


Gastroenterologie

Boala Crohn


·

   Medtorrents este comunitate libera, de acea Download-ul este gratuit.

   Puteti expedia materialele Dvs pe mail: admin@medtorrents.com

 

Etiologia Bolii Crohn

1.Genetica bolii Crohn

§Singurul factor de risc major pentru  apariţia unei boli inflamatorii intestinale este existenţa unei rude de gradul 1 care suferă de această maladie, cu un risc estimat de 30-130 de ori mai mare de boală decât cel prezent în populaţia generală.

§Riscul  de a face şi ei o BC pentru rudele de gradul 1 ale unui pacient cu BC este de aproximativ 4% cu o un risc uşor mai mare la fete decât la băieţi.

§Fiicele unui individ suferind de BC au un risc de 12,6% de a face o BC  în cursul vieţii, comparativ cu un risc de doar 7,9% pentru descendenţii de gen  masculin.

§În cazul în care ambii părinţi au BC, copiii au un risc  de 33% de face boala până la vârsta de 28 de ani.

§În momentul diagnosticării BC la un subiect, probabilitatea ca această boală să fie prezentă la o rudă de gradul 1 a pacientului este de 10-25%.

§Concordanţa pentru BC este mare în cazul gemenilor monozigoţi, atingând  50%, mai mare ca în diabetul zaharat insulinodependent, astm sau schizofrenie.

§Deşi observaţiile făcute de- a lungul timpului asupra agregării familiale a bolii sugerau o anticipare  genetică ( adică debut mai precoce, severitate mai mare sau ambele la cazurile noi dintr-o familie unde deja există boala), această  teorie a fost recent infirmată.

§La rudele  sănătoase ale pacienţilor a fost demonstrată o inflamaţie intestinală subclinică, sugerând existenţa unui defect înnăscut  cu o expresie a distrugerii intestinale mai redusă la unii indivizi decât la alţii.

§Această inflamaţie subclinică poate fi asociată cu o permeabilitate crescută a intestinului, un alt fenomen care a fost demonstrat la rudele pacienţilor cu BC.Un fenomen similar cu inflamaţie intestinală subclinică a fost descris la rudele pacienţilor  cu spondilită anchilozantă, o entitate care prezintă multe similitudini cu BC.

§Analizele genetice, cuprinzând investigaţii vaste ale genomului au identificat un număr de locusuri de susceptibilitate, cu denumiri de la IBD1 la IBD6, situate pe cromozomii 16,12,6,14,5, respectiv19. Locusul IBD1 este localizat percentromeric la nivelul cromozomului 16, unde este regiunea cu replicarea cea mai intensă. Acest locus e frecvent afectat atât la evrei cât şi alte grupuri populaţionale.Trei variante de polimorfism  ale acestei gene, cunoscute sub numele de NOD2/ CARD15 ( domeniul de recrutare al activării caspazei) cresc susceptibilitatea pentru BC( R702W, G908R, 1000fs). Homozigoţii pentu una din aceste alele au un risc uşor crescut de  a face BC ( de 4- 8 ori mai mare), faţă de cei care posedă ambele alele, care au un risc de 20 până la 40 ori mai mare de face boala.

§Se pare că NOD2/ Card 15 conferă un risc crescut de BC  la populaţia caucaziană. Un studiu  japonez  lapacienţi cu BC nu a găsit nici una din alele identificate ca factori genetici de risc la caucazieni.

§Chiar la populaţia caucaziană,numai 8-17% din pacienţii cu BC poartă două copii ale acestei alele care constituie un factor de risc major  ( comparativ cu mai puţin de 1 % la  populaţia de control) şi 27-32%  din pacienţii cu BC posedă doar o alelă (comparativ cu cei 20% din populaţia generală).

§NOD2/ CARD15, exprimată în principal în monocite, este un membru al clasei de proteine CED-APAF1, o superfamilie de proteine care reglează apoptoza sau activarea factorului nuclear NF-kB.

§De ce anomaliile acestei gene se asociază cu BC, nu e încă elucidat, însă s-a emis ipoteza că defectul de activare al NF-kB de către bacterii ar putea duce la o imunosupresie inadecvată, rezultând o toleranţă scăzută  la bacteriile intestinale.

§NOD2/ CARD15 se exprimă şi în celulele epiteliale şi funcţionează ca un factor de protecţie contra agresunii bacteriene.

§Defectele activării NF-kb pot fi asociate cu o distrugere mai redusă a bacteriilor intracelulare, ducând la modificări compensatorii la nivelul contactului celular  cu cel luminal, cu eliberarea de citokine proinflamatorii.

§Indivizii cu BC care posedă acest polimorfism genetic sunt mai susceptibili de a face forme de BC cu debut mai precoce, afectare ileală şi constituire de stricturi.

§ Gena IBD15 ( de pe locusul 5q31) este considerată un factor de risc general. Un studiu a identificat  asocierea aceastei  gene cu  boala Crohn perianală.

2. Factorii microbieni  şi alţi agenţi infecţioşi.

§Interacţiunea complexă a mecanismelor imune din mucoasa intestinală în relaţie cu flora intestinală a fost mult implicată în dezvoltarea bolii Crohn, incluzând:

§Un răspuns inadecvat la persistenţa unei infecţii cu patogeni;

§Un răspuns perturbat la prezenţa florii normale din lumenul intestinal, a barierei epiteliale de apărare sau datorită unor dezordini ale răspunsului imun;

 

§Modificări ale compoziţiei şi funcţiei bacteriene.

§Se susţine rolul unor agenţi cum ar fi

►Mycobacterium avium pseudotuberculosis

►Listeria monocytogenes

►Helicobacter hepaticus

§Epidemiologic se susţine rolul unor infecţii „declanşatoare” ale B. Crohn, cum ar fi cele declanşate de

►Salmonella,

►Shigella,

►Yersinia, care au rol şi în exacerbarea bolii, alături de CMV.

3. Mecanismele imune

§Epiteliul intestinal şi sistemul imun enteric reprezintă “forţele” primare mecanice şi imunologice care mediază interacţiunea dintre intestin şi bacterie, dar şi faţă de alte antigene şi noxe, care încearcă “traversarea” mucoasei intestinale.

§Răspunsul inflamator al intestinului se caracterizează printr-un dezechilibru ale căilor celulelor T helper 1 (Th)1, Th2, Th3 şi a T-urilor reglatoare (Tr).

§Þ Th1 “polarizând” citokinele:

►TNF

►IL12

►IL18 (citokine pro-inflamatorii)

§induce diferenţierea celulelor CD4+T înspre fenotipul Th1.

§TNF, îndeosebi, are o mare importanţă în iniţierea secreţiei de chemokine de către celulele epiteliului intestinal, “rupând” bariera epitelială şi favorizând apoptoza celulelor epiteliale intestinale.

§TNF declanşează expresia moleculelor de adeziune în celulele endoteliale.

§Protein kinaza p38 mitogen activată (MAPK) joacă un rol important în semnalizarea TNFα.

§IL-2 este produsă de celula prezentatoare de antigen ca urmare a stimulării acesteia de către bacterii. Induce producţia de citokine derivate din celulele Th1,  şi activează activitatea NK şi a celulelor T citotoxice.

§Il-18 este produsă de macorfagele tisulare, de celulele dendritice şi de celulele epiteliale intestinale şi induce producţia de IFN –γ, TNF-α, Il-1β  şi Il-8.

§Producţia de citokine derivate din celule Thelper Th1( IFN- γ, Il-2 şi limfotoxine) de către limfocitele T CD4+ stimulate de către citokinele care polarizează Th1, sunt promotoriile inflamaţiei cronice din BC.

§Citokinele derivate din Th2 , Il-4. Il-5 şi Il-3 sunt produse de către limfocitele Th2 CD4+ şi mediază inflamaţia intestinală.

§Deşi s- a demonstrat  că în BC există anomalii în activitatea mononuclearelor  tisulare şi circulante, rolul lor în perpetuarea inflamaţiei cronice e neclar. S-a emis ipoteza că calea Th2 ar avea rol în stadiile precoce ale inflamaţiei.

§O cale antiinflamatoare e mediată de celulele T reglatoare CD4+, care produc Il-10 şi TGF- β.  Il-10, care e de asemenea o citokină Th2, inhibă producţia de citokine proinflamatorii de către câteva tpuri de celule din mucoasa intestinală inflamată.

§Activitatea TGF -β ( Transforming growth factor) este anormală în celulele T din mucoasa pacienţilor cu BC, ca un efect secundar al supraexpresiei  Smad7, care e un inhibitor al semnalizării TGF- β. Aceasta duce la  o producţie scăzută de citokine pro-inflamatorii decatre TGF- β.

§Multe alte citokine, cum sunt Il-1, Il-6, Il-7, Il-11, Il-15) au fost implicate ca posibili participanţi în medierea inflamaţiei din BC.

§Il-1 β declanşează producţia câtorva citokine proinflamatorii şi imunoreglatoare, ca şi a unor metaboliţi ai acidului arahidonic, creşte expresia moleculelor de adeziune la celulele endoteliale, stimulează receptorii Il-2 de la nivelul LyT şi  declanşează producţia de colagen de către fibroblaşti.

§Date recente susţin că  anumite citokine pro-inflamatorii( TNF-α,Il-6, Il-12) pot contrbui la cresterea rezistenţei la apoptoză a limfocitelor T în cazul bolii Crohn.

§Recent, o nouă paradigmă a fost sugerată de patoogeneza BC, în cadrul căreia există un grad de imunodeficienţă.

§Această ipoteză a fost susţinută de observaţiile asupra BC asociate sindroamelor de imunodeficienţă, cum sunt glicogenoza de tip Ib, deficitul de adeziune leucocitară, boala granulomatoasă cronică, sindromul Chediak- Higashi şi în variate neutropenii. Mutaţia 3020insC a genei NOD2/ CARD 15 are ca rezultat o transcriere deficitară a citokinelor.

§Recent, factorul de stimulare a coloniilor (GM-CSF) s-a dovedit a fi util pentru unii pacienţi cu BC.

4. Mecanismele neuro-endocrine

§Mediatorii inflamaţiei pot modifica structura şi funcţiile inervaţiilor intestinului şi a neurotransmiţătorilor intestinali ( de exemplu Substanţa P) şi pot avea un efect pro-inflamator.

§Formaţiunile nervoase intestinale care conţin  peptidul înrudit genetic cu calcitonina (CGRP= calcitonin- gene related peptide) sunt  bine reprezentate  în ţesuturile pacienţilor cu BC. În modelele experimentale, CGRP ar a avea un efect anti- inflamator.

 

►Boala Crohn
Elemente de diagnostic clinic şi de laborator în  boala Crohn

Clasificarea în subgrupe de Boală Crohn (BC)

§Interacţiunile complexe dintre caracteristicile genetice ale pacientului, statutul său imunologic şi mediu conduc  la o mare varietete a manifestărilor BC. Încercările de a categorisi pacienţii cu BC în funcţie de manifestările clinice şi de rezultatele probelor de  laborator se numesc phenomics ( tabel)

§Clasificarea Viena a fost publicată de un grup de experţi internaţionali, care au dorit să definească subgrupe de BC.

 

§Din punct de vedere al localizării bolii, aceasta poate fi localizată strict la nivelul ileonului terminal, numai la nivelul colonului, la nivelul ileonului şi colonului, sau la nivelul tractului gastro-intestinal superior, fără nici o afectare a ileonului terminal.

§Comportamentul biologic al BC s-a clasificat în:

►1.nonstrictural, nonperforant ( inflamator),

►2.stricturant

►3.penetrant.

§Boala stricturantă s- a definit ca apariţia de  îngustări luminale persistente , cu dilataţie prestenotică sau cu semne de obstrucţie, fără  apariţia de perforaţii.

 

§Boala penetrantă a fost definită ca apariţia de fistule intraabdominale sau perianale, mase inflamatori intraabdominale şi/ sau abcese în oricare din momentele evolutive ale bolii.

§Observaţiile longitudinale asupra pacienţilor cu Boala Crohn au arătat că există posibilitatea ca mulţi pacienţi care au iniţial  o boală inflamatorie să evolueze în timp  spre o formă stricturantă sau penetrantă. În cadrul aceleiaşi famiii unde există mai mulţi membri cu acastă maladie, există o mare concordanţă în ceea ce priveşte localizarea anatomică şi comportamentul biologic al bolii.

§Prezenţa sau absenţa markerilor serologici poate fi folosită ca un criteriu de clasificare a pacienţilor cu boală Crohn. Cei mai atent examinaţi sunt ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody), ASCA(anti-Saccharomyces cerevisiae      antibody)  şi anti OmpC ( related outer membrane porin C  antibody= anticorp anti porină din membrana externă a E coli).

 

§pANCA ( perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) prezenţi în boala inflamatorie intestinală sunt produşi de limfocitele B intestinale, ca răspuns la diferite antigene. pANCA sunt prezenţi la 60-70% din pacienţii cu Colită Ulcerativă (CU), dar şi la 15 % din pacienţii cu boală Crohn. Pacienţii cu BC care exprimă pANCA pozitivi au un tablou clinic asemanător cu cel din colita ulcerativă, cu afectare a colonului stâng şi cu manifestări histopatologice similare cu cele din  CU.

§ASCA  de tip IgG sau IgA sunt detectaţi la 50- 60% din pacienţii cu BC. Prezenţa unui titru înalt de ASCA, în absenţa ANCA este înalt predictivă pentru BC. Nivelul ridicat al ASCA de tip IgG şi IgA se corelează cu afectarea intestinului subţire şi, de asemenea, cu tipul de BC fibrostenotică sau perforantă.

§Antiicorpii pentru 12 (secvenţa bacteriană asociată BC) şi OmpC sunt asociaţi cu un număr mai mare de stricturi şi cu perforaţii interne.

§Pacienţii cu BC  care au pANCA pozitivi au şanse mai mici de a răspunde la Infliximab decât cei care sunt ASCA pozitivi, sau decât cei care sunt total negativi pentru aceşti markeri.

§38% din pacienţii cu BC au anticorpi pentru OmpC. Acest tip de anticorpi sunt pozitivi mai ales la pacienţii cu BC care sunt ASCA negativi.

►Clasificarea pe subgrupe a pacienţilor cu boală Crohn din punct de vedere clinic şi al criteriilor de laborator (Viena):

►Elemente clinice în BC
Elementele debutului clinic al BC sunt prezentate în tabelul de mai jos
Elemente de diagnostic clinic în bola Crohn la debut

 

►Diagnosticul diferenţial al simptomelor de debut ale  bolii Crohn

►Între diferitele studii clinice publicate există discrepanţe minore în ceea ce priveşte proporţia localizării afectării din BC. Cea mai frecventă e ileocolita (20-30%), urmată de afectarea izolată a intestinului subţire ( 20-30%)  şi de afectarea izolată a colonului (20%). Copii sub 5 ani au o incidenţa mai mare a afectării colonului. La 30% din copii cu BC se găseşte  afectarea gastro-duodenală.

►Afectarea ileonului terminal şi a cecului se asociază cu disconfort în cadranul inferior drept. La examenul clinic se pune adesea în evidenţă sensibilitate  sau matitate cu palparea unei mase distincte în această regiune.

►Durerea periombilicală e mai frecventă în afectarea colonului sau în afectările difuze ale intestinului subţire. Inflamaţia gastroduodenală e frecvent întâlnită şi se poate asocia cu durere epigastrică. La majoritatea copiilor cu BC a esofagului se observă odinofagie şi disfagie. Durerea abdominală din BC e persistentă şi severă, adesea trezind copilul din somn.

►Uneori, apariţia unei dureri acute în cadranul inferior drept, fără o anamneză atentă care să dezvăluie preexistenţa  simptomelor abdominale, poate sugera diagnosticul de apendicită. În momentul laparotomiei se descoperă aspectul de BC. 

76 14

Comentarii:


avatar


Materiale noi pe site:



Cele mai citite materiale:



  
Design by Dr. wikko © 2017