...





                        

Anatomia omului [66]
Anatomia topografica [30]
Anestezie/Reanimare [17]
Alergologie [10]
Biochimia [38]
Biochimie Clinica [8]
Biofizica [12]
Biologie moleculara [28]
Biostatistica [7]
Boli Infectioase [12]
Boli infectioase la copii [27]
Boli profesionale [1]
Cardiologie [54]
Chimie bioorganică [4]
Chirurgie [65]
Chirurgia OMF [4]
Chirurgia pediatrica [15]
Cultura comunicarii [0]
Kinetoterapie [10]
Dermatologie [32]
Ecologie [2]
Endocrinologie [15]
Epidemiologie [9]
Examen de Stat USMF [18]
Farmacologie [30]
Filosofie si bioetica [17]
Fiziologia umana [42]
Fiziopatologie [37]
Ftiziopneumologie [11]
Gastroenterologie [34]
Genetica umana [39]
Geriatrie [2]
Ginecologie [22]
Igiena generala [29]
Imunologie [9]
Hematologie [31]
Hepatologie [5]
Histologie [17]
Medicina interna- Terapie [61]
Medicina de Familie [22]
Medicina de Laborator [1]
Medicina Militara [3]
Medicina legala [6]
Medicina sociala [2]
Microbiologie [14]
Morfopatologie [40]
Nefrologie [28]
Neurologie [25]
Neonatologie [16]
Nursing [7]
Obstetrica [28]
Oftalmologie [11]
ORL [10]
Oncologie [9]
Parazitologie [6]
Pediatrie si Puericultura [156]
Pneumologie [37]
Psihiatrie [56]
Psihologie [24]
Radiologie si Imagistica [38]
Reumatologie [33]
Sexologie [1]
Stomatologie [33]
Traumatologia si ortopedia [24]
Urgențe medicale [32]
Urologie [24]




Однажды твоя жизнь будет оценена не по тому сколько денег ты заработал и сколько у тебя машин. А по тому как ты повлиял на чью-то жизнь...


Ar putea sa te intereseze:


Pediatrie si Puericultura

Particularităţi ale examinării clinice şi paraclinice în psihiatria copilului şi adolescentului


·

   Medtorrents este comunitate libera, de acea Download-ul este gratuit.

   Puteti expedia materialele Dvs pe mail: admin@medtorrents.com

 

Particularităţi ale examinării clinice şi paraclinice în psihiatria copilului şi adolescentului

                Examinarea psihiatrică începe totdeauna cu o scurtă observaţie la internare (sau anterioară consultului), urmată de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologică, examinarea electroencefalografică şi alte examinări paraclinice, în funcţie de situaţie, menite să clarifice diagnosticul. Dacă starea clinică a bolnavului este ameninţătoare de viaţă şi suntem în faţa unei urgenţe, vom începe consultul cu examenul somatic.

Anamneza. Interviul, în egală măsură diagnostic şi terapeutic, constituie tehnica de bază a psihiatriei. De multe ori informaţiile pot fi nefondate, putând genera probleme serioase.  De aceea se culeg din mai multe surse: aparţinători (mamă, tată, bunici, fraţi), vecini, colectivitate (grădiniţă, şcoală), autorităţi, pacient. Ancheta socială efectuată de asistentul social aduce date cu semnificaţie din teren.

                Intervievarea părinţilor se face, de regulă, în absenţa copilului. Familia aşteaptă un diagnostic sau un sfat specializat, putând să nu fie sensibilizată la ideea angajării ei în procesul terapeutic.

                Stiles şi colab. (1979) au arătat că la consultaţiile medicale iniţiale este de dorit ca medicii să încurajeze pacienţii şi familia să-şi spună mai întâi povestea în modul lor propriu, această discuţie liberă fiind urmată de interviul sistematic, cu întrebări ţintite. În timpul raportului liber al părinţilor, medicul poate influenţa ceea ce părinţii spun, doar prin felul cum ascultă, arătând interes sau încurajând. Chestionarea sistematică este superioară abordărilor mai puţin structurate când scopul este explorarea unui câmp predefinit. Este important modul în care medicul pune întrebările, atât în faza de raport spontan, cât şi mai târziu, în chestionarea sistematică.

                Pe lângă datele generale, de stare civilă, trecute obligatoriu în foaia de observaţie a copilului (nume, prenume, sex, data naşterii, domiciliu, acte de identitate ale părinţilor, data internării, diagnosticul de trimitere şi caracterul lui de urgenţă, cine trimite cazul - unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), înaintea interviului vom consemna o scurtă observaţie la internare a pacientului.

                Ulterior, anamneza se centrează pe motivele aducerii minorului la medic şi pe istoricul bolii actuale, cuprinzând data şi istoricul debutului, circumstanţele apariţiei, evoluţia simptomelor până în prezent, tratamente şi internări anterioare, posibile corelaţii etiologice. Se cercetează apoi în amănunt structura familiei: membrii familiei în ordine cronologică (bunici, părinţi, copii, fraţi, surori), vârstă, grad de instruire, ocupaţie, consum de toxice, stare de sănătate, profil psihologic (emoţional, cognitiv, comportamental). Locuinţa (cu condiţiile de locuit) oglindeşte nivelul de trai al familiei: numărul camerelor raportat la numărul de persoane, anexe, stare igienico-sanitară, amplasarea locuinţei, ambianţă, poluare, folosinţă personală sau comună cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative în bolile cu potenţial de transmisie genetică, sau în cele contagioase;  patologia cronică a părinţilor poate întreţine în familie o stare de conflictualitate, culpabilizări şi resentimente; la fel, internările celor apropiaţi, iminenţa pierderii lor, pot marca individul şi pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul în cauză (disgravidii, iminenţe de avort, tratamente ale mamei în perioada de graviditate), al câtelea copil este şi din a câta sarcină, cum a fost naşterea (la termen, prematură, eutocică, forceps, cezariană), greutatea la naştere, scor Apgar, icter neonatal, alimentaţie, dezvoltare neuropsihică, instalarea controlului sfincterian, vaccinări şi vitaminizări. Suferinţa ante, perinatală poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta răspunderea pentru vulnerabilitatea psihică a copilului. Icterul nuclear, prin modificările organice induse în nucleii bazali generează vulnerabilitate în sistemul extrapiramidal şi predispoziţie pentru ticuri, balbism. În privinţa instalării controlului sfincterian, Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră ca vârstă limită 5 ani pentru fetiţe şi 6 ani pentru băieţi, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihică va fi apreciată cu grijă, ştiut fiind că parametrii dezvoltării psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unică, aprecierea semnificaţiei devierilor de la normă a valorilor acestor parametri se face corect numai luând în considerare întregul context al datelor clinice şi anamnestice disponibile, ca şi dinamica evoluţiei lor. La fete se va insista asupra datei apariţiei primei menstruaţii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu dată precisă), dismenoree, meno, metroragii; în evoluţia psihozelor endogene, anorexiei mentale, există perioade de amenoree secundară. În unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilază), amenoreea este primară; la fel, în unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltării generale, ciclul menstrual nu se instalează. Alteori, întârzierea în apariţia menarhăi poate fi o variantă a dezvoltării. O atenţie deosebită se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, intervenţii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stări comatoase, suferinţe psihice.

 O particularitate a anamnezei în psihiatrie o constituie interesul pentru situaţia familial-socială: relaţiile intrafamiliale, atitudinea părinţilor, caracterul educaţiei, evenimente şi situaţii traumatizante, relaţii extrafamiliale, educaţie, situaţii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familială, delicte, antecedente penale în familie. Activitatea preşcolară, şcolară şi universitară se analizează prin întrebări ţintite legate de vârsta la care s-a început fiecare formă de instruire, frecvenţa, adaptarea, randamentul, eşecuri, evenimente deosebite, activităţi extraşcolare. Comportamentul şcolar sau în câmpul muncii se explorează prin informaţii privind vârsta la care a început activitatea, ruta profesională, randament, succese, eşecuri, aprecieri, sancţiuni. Sunt necesare şi referiri la personalitatea premorbidă, ce a fost individul respectiv înainte de prezentarea la medic, cum îl văd cei din jur (nevoie de mişcare, răbdare, dorinţă de ajutor în gospodărie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrări, etc.).

Toate datele culese de la aparţinători se trec în foaia de observaţie clinică a bolnavului, alături de informaţiile furnizate de examinarea somatică, neurologică, psihică, investigaţii paraclinice, evoluţie pe secţie, terapie cu justificarea ei, epicriză şi recomandări. Foaia de observaţie este un document medical, dar şi juridic, ea oglindind, în egală măsură, respectul de sine a celui ce o întocmeşte, ca şi gândirea lui clinică.

O imagine fidelă despre relaţia părinte-copil putem obţine trecând “întâmplător" prin sala de aşteptare, într-o atitudine indiferentă şi observând nepăsarea mamei al cărei copil răstoarnă, distruge, strigă, loveşte, sau dimpotrivă, atitudinea sufocantă a aceleia care aşează permanent şepcuţa pe capul micuţului spunându-i “stai cuminte”, netezindu-i permanent hăinuţele şi părul, anticipând orice dorinţă, privându-l de libertatea de a fi inocent.

Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihică. Unele aspecte ale relaţiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei în timpul interviului. Aceste aspecte includ modelele de comunicare, tonul emoţional folosit în timpul relaţionării, responsabilitatea, alianţele între membrii familiei şi modul de influenţă mutuală, incluzând disciplina, controlul, autoritatea, credinţele şi cunoaşterea în legătura cu evenimentele. Nu trebuie să uităm însă faptul că, dacă membrii familiei sunt văzuţi împreună, o parte din informaţii pot fi ascunse de către unii din participanţi. Majoritatea autorilor afirmă că este de preferat ca, după ce medicul a făcut cunoştinţă cu particularităţile cazului din interviul cu părinţii, să examineze copilul în afara prezenţei lor, cu excepţia celor mici, dependenţi de mamă, foarte anxioşi sau confuzi.

Clinicianul ghidează, organizează, structurează informaţiile, sensibil la problemele şi grijile copilului, încercând să se comporte ca un observator empatic, interpretând materialul prezentat de copil. Un interviu diagnostic este deseori contactul iniţial între copil şi clinician, fiind şi primul pas în stabilirea unei alianţe terapeutice. Destul de frecvent însă, în condiţiile examinării într-un cabinet policlinic, evaluarea diagnostică iniţială este singurul contact pe care un individ, sau o familie, îl are cu echipa medicală, deoarece mulţi nu se mai întorc pentru tratament.

Examenul psihic al copilului făcut cu ocazia intervievării pacientului, este concludent în măsura în care începem cu el, pentru a evita reacţiile de apărare ale micuţilor induse de dezbrăcarea lor, sau de senzaţiile neplăcute, uneori dureroase, inerente, care apar în cursul examenului somatic şi neurologic. Prima sarcină a medicului este aceea de a aduce copilul într-o situaţie cooperantă, într-o atmosferă liniştită, intimă şi nedistractibilă (de aceea se va evita prezenţa unui număr mare de jucării interesante).

În timp ce se desfăşoară interviul cu părinţii, o altă persoană (asistentă) culege informaţii despre copilul aflat într-o cameră cu jucării, în care este lăsat să se joace. Este de preferat ca cel care notează comportamentul liber al copilului să fie plasat în spetele unui geam cu vizualizare în sens unic (spre copil există o oglindă), auzind printr-un sistem de amplificare ce discută pacientul singur, sau cu jucăriile lui.  Dacă nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa într-un colţ îndepărtat al camerei ca observator indiferent, notând conţinutul jocului, jucăriile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului.

În sala de consultaţie în care are loc întâlnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucării adaptate vârstei, cărţi, hârtie colorată, creioane, care vor constitui pretexte de comunicare între cei doi. Se preferă o formulare indiferentă a întrebărilor, discutându-se despre “uneori copiii..."sau “părinţii..."cu alunecarea aparentă spre general, permiţând astfel copilului să-şi expună, fără grijă, punctul de vedere. În prima fază, pacientul va fi lăsat să exploreze mediul, să se plimbe prin cabinet, să atingă obiectele. Trebuie să ţinem cont de faptul că, din start, pacientul este plasat într-o poziţie de inferioritate, fiind adus de aparţinători în urma unui lung şir de incidente sau conflicte, într-o familie aflată în criză. Adus ca “vinovat" în faţa unei instanţe cu mare putere de decizie cum este medicul, copilul va prezenta atitudini de apărare ca: plânsul, refuzul de a comunica, aroganţă, conformism exagerat. Unele din aceste manifestări derivă din experienţe traumatizante anterioare în relaţie cu adultul. De aceea  după întâlnirea cu psihiatrul minorul va trebui să plece cu sentimentul că ceva important despre el a fost înţeles de cineva care este interesat de soarta lui, îngrijorat pentru el, cineva care doreşte şi poate să îl ajute. Primul pas  constă în clarificarea motivului pentru care copilul crede că a fost adus la doctor, precum şi liniştirea în legătură cu injecţiile, etc. Următorul pas urmăreşte clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenţa copilului în cabinetul lui de consultaţii, explicăm copiilor mari scopul interviului şi descrierea lui pe scurt. Un baraj imediat de întrebări despre probleme cu încărcătură emoţională nu este indicat, fiind mai utile discuţiile despre situaţia familială, lucrurile care îi fac plăcere şi la care se pricepe, cum este viaţa sa socială. Dacă minorul este conştient de faptul că are probleme, o scurtă descriere a lor se impune. În momentul în care este atins un punct “nevralgic”, de exemplu simptome depresive, se insistă în acel punct până la colectarea tuturor informaţiilor necesare.

Cu copilul mic, antepreşcolar sau preşcolar, medicul intră în contact afectiv fizic şi verbal prin intermediul jucăriilor, sau prin examinarea unor fotografii în comun, analizând mimica pacientului, reacţiile emoţionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din jur, activitatea spontană, particularităţile limbajului (cu menţiunea că dislalia fiziologică se poate menţine până la vârsta de 5 ani), cunoaşterea părţilor corpului, a culorilor, noţiunea de număr. Pentru testarea răspunsului emoţional al copilului, ataşamentul faţă de familie, adaptarea la situaţii noi şi la oameni străini, se creează câteva situaţii deosebite (ordin verbal, jucărie, etc.). Sub vârsta de 4 ani vocabularul copilului este sărac, experienţa insuficienţă, de aceea vom lua în considerare numai elementele non-verbale: comportamentul, jocul, gestica, expresia feţei, reacţiile afective, spontaneitatea.

La şcolarul mic conversaţia va începe cu teme indiferente, menite să neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mijloc de transport a venit, etc.). Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocupările copilului, prieteni, şcoală, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, să ne concentrăm asupra motivelor prezentării la medic. Este un moment dificil şi este de preferat să se încerce aceeaşi orientare generală, făcând aprecieri legate de calităţile copilului (desprinse firesc, din discuţia anterioară), cu trecerea treptată la “de ce crezi că ai fost adus în cabinetul meu?". Copilul va fi lăsat apoi să povestească liber, încercând să ne punem în situaţia lui, pentru că astfel vom putea accede la toate trăirile lui. Se pun întrebări suplimentare pentru a clarifica contextul clinic.

La adolescentul prezent într-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra în situaţie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr-o aşteptare discretă, urmată de întrebări directe legate de problematica ridicată de cazul respectiv.

Durata examenului psihic se înscrie cu greu în limitele celor 20 de minute pe care le are la dispoziţie un medic aflat în concurs, la examenul de specialitate, sau de primariat. De regulă, după 30-40 de minute se încheie consultul, cu subiecte neutre, încurajând, lăsând o portiţă deschisă şi o mână întinsă pentru şedinţa viitoare.

Obiectivele examinării psihiatrice sunt explorarea vieţii psihice a individului, acordând, la copil, o mai mare importanţă determinării nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insistând pe percepţia culorilor şi a formelor spaţiale, atenţie, memorie, imaginaţie, gândire, limbaj.

Examenul psihic descris în foaia de observaţie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general şi examenul funcţiilor psihice.

Vizualizat: 62     Download: 5

Comentarii:


avatar


Materiale noi pe site:



Cele mai citite materiale:



  
Design by Dr. wikko © 2018